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Désordres temporo-mandibulaire: mise au point sur les méthodes diagnostiques

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Affaires publiques et communications de l’Ordre des Dentistes du Québec

 

LES DÉSORDRES TEMPORO-MANDIBULAIRES : MISE AU POINT SUR LES MÉTHODES DIAGNOSTIQUES ET LES TRAITEMENTS

Les désordres temporo-mandibulaires désignent un ensemble d’affections qui touchent l’articulation, les muscles et autres structures associés à la fonction masticatoire. Les signes et symptômes qui accompagnent ces affections sont divers et peuvent comprendre de la douleur, des difficultés à ouvrir la bouche, à mastiquer ou à parler, et des bruits articulaires.
Plusieurs théories ont été avancées pour expliquer l’étiologie de ces désordres, dont les malocclusions, la mauvaise relation mandibule-crâne, la malposition condylienne, le bruxisme et la position de repos physiologique optimale de la mandibule selon l’approche neuromusculaire. Ces diverses écoles de pensée proposent l’utilisation de techniques ou d’appareils électroniques à des fins diagnostiques, tels que l’analyse de l’occlusion, l’électromyographie, l’enregistrement dynamique des mouvements mandibulaires, des sons et des vibrations produits par l’articulation, ou encore l’analyse de la concentricité et de l’état des condyles.

Les données scientifiques probantes tirées de recherches de qualité adéquate n’ont pu démontrer que ces techniques d’enregistrement et d’analyse avaient une sensibilité et une spécificité acceptables pour séparer les sujets aux prises avec des désordres temporo-mandibulaires de ceux qui n’en souffrent pas. Ces outils génèrent une proportion de faux résultats positifs trop élevée par rapport aux normes de référence, avec des valeurs prédictives positives également faibles.

En d’autres mots, aucune de ces méthodes n’améliore la capacité de diagnostiquer de façon précise les désordres temporo-mandibulaires lorsqu’on les compare à l’anamnèse, à l’examen clinique complet, comprenant entre autres la palpation des muscles et des articulations, à l’auscultation des articulations et à la mesure avec une règle millimétrée des mouvements mandibulaires, et à certaines techniques d’imagerie des articulations temporo-mandibulaires. Ces méthodes pourraient également mener à un diagnostic erroné chez un patient ayant des douleurs orofaciales sans atteinte temporo-mandibulaire.

Les croyances voulant que toute déviation par rapport à une occlusion idéale, à une position condylienne bien centrée ou à une position neuromusculaire optimale de la mandibule constitue un facteur étiologique expliquant les désordres temporo-mandibulaires contribuent seulement à échafauder des plans de traitement invasifs et coûteux sur des prémisses en apparence plausibles, mais non validées.

Étant donné que la plupart des désordres temporo-mandibulaires observés en clinique n’ont pas d’étiologie connue, leur traitement devrait être basé sur le modèle biopsychosocial et sur l’utilisation de thérapies réversibles et non invasives. Plusieurs approches réversibles se sont avérées au moins aussi efficaces pour le soulagement des symptômes de désordres temporomandibulaires que la plupart des approches invasives.

Les études à long terme démontrent d’ailleurs que plusieurs de ces désordres auront simplement et naturellement tendance à s’améliorer avec le temps, sans qu’on puisse attribuer cette amélioration à un type de traitement biomécanique en particulier.

Finalement, en l’absence de données scientifiques probantes, recourir à des méthodes de diagnostic et de traitement des désordres temporo-mandibulaires qui se situent en deçà des standards de fiabilité et de validité reconnus soulève un questionnement déontologique. Il est également important de tenir compte du rapport coûts/bénéfices dans la prise de décision associée au choix d’un traitement.

 

Références bibliographiques

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Questions et commentaires

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  1. Francine says:

    Bonsoir,

    Après avoir lu ce document, pouvez-vous m’expliquer, plus précisément, pourquoi il n’y aurait aucun lien de causalité direct et/ou indirect entre la dentition et les articulations temporo-mandibulaires?

    Si dans l’affirmative, à quoi sert-il de porter des prothèses dentaires si la dentition n’aurait aucun impact au niveau des articulations temporo-mandibulaires à plus ou moins long terme selon le rapport de recherche qui a été publié en décembre 2012 par l’Ordre des dentistes du Québec?

    Si on ne porte pas de prothèses dentaires, qu’arrivera-t-il? Les articulations temporo-mandibulaires s’affaisseront-elles à plus ou moins long terme?

    Alors, si la dentition n’a pas d’importance, pourquoi retrouve-t-on plusieurs cliniques d’orthodontie, d’implantologie, de denturologie, etc.?

    Comme vous le savez, il y a des cas exceptionnels? Qu’en pensez-vous? Des prothèses dentaires stables sur implants dentaires peuvent-elles éviter les désordres temporo-mandibulaires éventuellement?

    Merci!

    Francine Santerre

    1. Lien de causalité entre la dentition et les désordres temporo-mandibulaires

      Les recherches bien structurées sur le sujet des TTM n’ont pu mettre en évidence l’occlusion comme agent causal.

      Selon McNamara, Seligman et Okeson (1995), il n’y a qu’une très faible association entre les facteurs occlusaux (l’occlusion dentaire) et les problèmes temporo-mandibulaires. De plus une association d’un facteur avec un problème de DTM ne signifie pas que le facteur soit la cause du problème de DTM.

      Trois  facteurs occlusaux ont été associés avec des pathologies articulaires:

      1- Une béance antérieure squelettique (skeletal open bite)

      2- Un overjet plus grand que 7 mm

      3- Un glissement fonctionnel de plus de 4 mm entre la position d’intercuspidation maximale (IM) et la relation centrée (RC)

      Mais ces facteurs peuvent être le résultat et non la cause d’un changement osseux ou ligamentaire de l’ATM.

      Deux autres facteurs occlusaux ont été identifiés:

      4- Articulé croisé unilatéral

      5- Mutilation dentaire de 5 dents postérieures et plus.

      Bien qu’une occlusion stable soit un objectif raisonnable de traitement, ne pas obtenir une occlusion idéale gnathologiquement ne résulte pas en des signes et symptômes de désordres temporo-mandibulaires

      La faiblesse des études pour expliquer la relation entre les DTM et l’occlusion peut être expliqué par:

      1- Un symptôme n’est pas une maladie. Avoir un symptôme ou 2 -3 symptômes ne signifie pas qu’ont ait une maladie.

      2- Un manque de diagnostic différentiel.

      On ne peut pas placer dans la même catégorie des douleurs myofasciale (origine musculaire), des dérangements internes (luxation discale avec ou sans réduction) et des maladie dégénératives de l’ATM.

      3- L’absence de définition des facteurs.

      Groupés ensemble plusieurs facteurs occlusaux sous le terme malocclusion est une aberration en soi. Chaque facteur occlusal (classe I, II ou III, chevauchement, articulé croisé, etc) est une variable.

      4- L’absence d’utilisation d’analyse multifactorielle.

      Les analyses multifactorielles permettent d’évaluer la contribution relative de chaque facteur

      5- Regroupement inapproprié des données.

      Par exemple, le nombre de muscles sensibles ou douloureux à l;a palpation doit être quantifié et il faut savoir si un certain nombre de muscles sensible est plus important qu’un autre nombre.

      Pour toutes ces raisons, le lien de causalité avec la dentition et les DTM n’est pas clair et ne peut être considéré comme directement relié.

      À quoi sert de porter des prothèses dentaires?

      Les prothèses dentaires servent à remplacer les dents manquantes. Avoir une ou plusieurs dents manquantes résultant en un espace édenté signifie qu’il y a eu mutilation dentaire. Une personne complètement édentée est une personne mutilée. Tout comme une personne qui a perdu une jambe, un pied, un bras, une main, un oeil.

      Une prothèse dentaire, complète ou partielle, une restauration implantoportée servent à rétablir la fonction de l’organe mutilé. Comme la fonction des dents est de broyer et déchiqueter la nourriture avant de l’avaler, les prothèses sont bien utiles pour manger. Çà passe bien avant les problèmes de l’ATM.

      D’ailleurs, les porteurs de prothèses dentaires n’ont pas nécessairement plus de problèmes d’ATM que les personnes dentées.

      Les cliniques d’orthodontie, d’implantologie ont un rôle équivalent aux cliniques d’orthopédie, de cardiologie, de podiatries.

      En conclusion, certes que d’avoir des prothèses stables facilitent une meilleure fonction masticatrice. J’aurais tendance à croire que pas de dents du tout est moins dommageable pour l’ATM que des prothèses instables et non équilibrés, mais le fait d’avoir de mauvaise prothèse ne signifie pas que vous aurez des problèmes articulaires.

      J’ai assez fait de prothèse dentaire et remplacer de vielles prothèses inadéquates au début de ma carrière pour savoir que tous les porteurs de mauvaises prothèses n’avaient pas nécessairement de DTM.

      McNamara JA, Jr., Seligman DA, Okeson JP. Occlusion, Orthodontic treatment, and temporomandibular disorders: a review. J Orofac Pain 1995;9:73-90.

      Gerstner GE, Clark GT, Goulet JP. Validity of a brief questionnaire in screening asymptomatic subjects from subjects with tension-type headaches or temporomandibular disorders. Community Dent Oral Epidemiol 1994;22:235-242.

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