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Technique chirurgicale

Les techniques d’exposition chirurgicale peuvent varier selon la localisation de la canine incluse, selon qu’elle est du côté du palais ou du côté de la joue.

Deux auteurs, Dr Vincent G. Kokich de l’University of Washington à Seattle et Dr Robert L. Vanarsdall de l’University of Pennsylvania à Philadelphie ont grandement publié sur les techniques d’exposition chirurgicale des canines incluses. Ce sont deux leaders mondialement reconnus sur le sujet.

Dr Kokich recommande l’exposition ouverte et préorthodontique des canines incluses au palais. Cela facilite l’éruption et la traction orthodontique.

Dr Vanarsdall recommande l’exposition ouverte avec un lambeau gingival replacé (greffe pédiculée) au-dessus de la canine incluse. Cela permet une meilleure architecture gingivale autour de la canine une fois le traitement orthodontique terminé.

Les techniques chirurgicales se divisent donc en 2 catégories principales:

• Exposition et éruption ouverte (open eruption technique)

• Exposition et éruption fermée

Historiquement, dans la région de Québec, l’approche exposition et éruption fermée a le plus souvent été utilisée. Les orthodontistes de Québec sont choyés par la présence d’un excellent groupe de spécialistes en chirurgie buccale et maxillo-faciale et ceux-ci ont une grande habileté dans la manipulation des tissus mous et ils font le collage du bouton d’attache sur la dent et mettent en place la ligature métallique.

Exposition et éruption ouverte

Canine incluse en position palatine

Technique d’exposition ouverte à la Kokich

• Le lambeau palatin doit être de bonne dimension.

• Une ostectomie minutieuse de l’os recouvrant la couronne de la canine doit être faite.

• Il faut enlever les tissus mous (sac folliculaire entourant la couronne de la dent permanente)  jusqu’à la jonction énamocémentaire.

• Refermer le lambeau et procéder à une fenestration du lambeau pour exposer la couronne et l’attache collée.

• Placer un pansement parodontal. Celui-ci permet une guérison sans que le tissu recouvre à nouveau la dent lors de la guérison.

• Attendre 6 à 9 mois avant d’initier la thérapie orthodontique.

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Kokich VG. Surgical and orthodontic management of impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:278-283.

Kokich VG. Preorthodontic Uncovering and Autonomous Eruption of Palatally Impacted Maxillary Canines, Semin Orthod 2010; 16: 205-211

 

Exposition ouverte transmuqueuse de canines incluses

Un collègue de l’Ontario m’a fourni quelques exemples d’exposition canine. Remarquez l’éruption des canines en l’espace de 7 mois. Toutefois, étant donné le manque d’espace grave (pas d’espace disponible entre l’incisive latérale et la prémolaire), il est légitime de se poser la question suivante: N’aurait-il pas été préférable d’extraire les deux 1res prémolaires et offrir ainsi aux canines un espace qui aurait permis une éruption sur l’arcade au lieu du milieu du palais?

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Technique chirurgicale d’exposition de canine incluse palatine

La présente série de photos démontre la technique d’exposition telle que généralement pratiquée par les chirurgiens buccaux de Québec.

Technique chirurgicale d’exposition palatine

Le lambeau palatin est large, s’étendant de la papille antérieurement à la 2e prémolaire postérieurement et il est pleine épaisseur (incluant le périoste). Le paquet vasculonerveux du canal nasopalatin (sous la papille nasopalatine) est préservé.

• Une ostectomie permet le dégagement de la couronne des canines.

• Le sac folliculaire est retiré jusqu’à la jonction énamocémentaire. Aucun résidu du sac folliculaire ne doit demeurer en place, car il pourrait nuire à la guérison osseuse et au rattachement du ligament de la dent.

• Les boutons d’ancrages sont collés sur la face exposée et la plus accessible de la dent. À droite, le bouton a été collé sur la face linguale. À gauche, le bouton a été collé sur la face buccale. Pour distinguer la droite et la gauche, vous devez savoir que vous regardez le patient en face de vous, ce qui signifie que sa droite est à votre gauche.

Lambeau palatin refermé et ligature orthodontique. Chirurgien buccal: Dr Michel Fortin

Le lambeau palatin est refermé et suturé en place avec du fil résorbable (sutures).

• Une fenêtre est créée dans le lambeau afin de permettre le passage du fil de ligature métallique (fil à ligature orthodontique 0,01 torsadé). La fenestration du lambeau du côté gauche de l’image n’est pas assez large. Lors de la guérison, le tissu palatin restant recouvrira trop la canine et ralentira son éruption (voir page suivante intitulée Mécanothérapie).

• La ligature est attachée autour du bouton.

• La ligature entoure l’arc orthodontique jusqu’à la mise en charge de la traction.

• À cette étape, un pansement parodontal pourrait ou devrait être placé afin de prévenir le recouvrement des fenêtres transmuqueuses lors de la guérison (guérison par 2e intention).

• La traction orthodontique est amorcée 7 à 10 jours après la chirurgie.

Notez que le point d’ancrage étant différent sur les canines, il faut s’attendre à ce que la canine droite subisse une rotation et que ce soit la face linguale qui sera visible en premier puisque le bouton est collé sur la face linguale. Pour la canine gauche, la face buccale devrait se présenter en premier puisque le bouton est collé au buccal.

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Technique chirurgicale d’exposition de canine incluse en position vestibulaire

Canine incluse en position vestibulaire

Lorsque la canine est située du côté vestibulaire (cercle noir), il est recommandé de faire un lambeau replacé apicalement afin d’amener une bande de gencive kératinisée adéquate au collet de la dent.

La gencive kératinisée est rosée et attachée plus fermement à l’os sous-jacent que la muqueuse alvéolaire. Les flèches noires indiquent la ligne de jonction mucogingivale entre la muqueuse et la gencive. La gencive kératinisée sous cette ligne doit se retrouver au-dessus de la dent qui fait éruption. Habituellement, la dent perce la gencive au sommet de la crête et la gencive kératinisée recouvrira le collet de la dent.

La chirurgie d’exposition du cas de la canine ci-contre est illustrée dans la série de photos ci-dessous.

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Lambeau replacé apicalement pour technique d’éruption ouverte de canine incluse

• L’incision initiale est faite au sommet de la crête. Deux contre-incisions verticales de relâchement remontent dans le vestibule buccal. Le lambeau de gencive est disséqué du périoste qui demeure en place. On dit de ce lambeau qu’il est demi-épaisseur parce qu’il ne contient pas le périoste. Le périoste est cette membrane nutritive recouvrant l’os et composée de cellules qui fabriquent de l’os.

• Une ostectomie (enlèvement de la paroi osseuse) permet l’exposition de la couronne de la canine.

• Un bouton d’ancrage est collé à la surface de la dent et une ligature métallique est fixée autour de la tête du bouton.

• La gencive kératinisée qui se trouvait au somment de la crête (rectangle noir à gauche) est déplacée apicalement (flèche verte) au sommet de la fenêtre osseuse (rectangle noir à droite).

• Le lambeau est suturé en place.

• Le périoste exposé se transforme en tissu de granulation et permet une guérison par 2e intention. Une guérison par 2e intention signifie que la plaie se referme par prolifération de tissus de guérison au pourtour de la plaie. Une guérison de 1re intention se fait lorsque les lèvres de la plaie peuvent se toucher et se recoller. Une incision de la peau qui nécessite des points de suture pour recoller la plaie est un exemple de guérison de 1re intention.

Vanarsdall RL. Efficient Management of Unerupted Teeth: A Time-tested treatment modality, Semin Orthod 2010;16:212-221

Vanarsdall RL, Soft-tissue management of labially positioned unerupted teeth, AJODO 2004; 125:284-293

Guérison après 12 jours d

La guérison s’effectue rapidement et avec très peu de douleur. La jeune patiente nous a dit qu’elle avait eu plus de problèmes avec ses médicaments analgésiques qui contenaient de la codéine qu’avec la plaie exposée. La codéine est connue pour causer de la constipation comme effet secondaire…

Après 12 jours, le site est refermé. Le tissu de granulation recouvre le centre de la plaie. La gencive kératinisée recouvre la couronne. La traction sur le fil de ligature métallique est amorcée. Une chainette élastomérique assure une force de traction en direction verticale et postérieure de la canine incluse.

Guérison après 44 jours

La guérison après 44 jours démontre une réapparition de la gencive kératinisée au site initial (flèche verte) et la bande de gencive replacée apicalement (flèche bleue) est bien guérie. La chaine élastomérique a été remplacée par une nouvelle et la ligature métallique a été raccourcie et recourbée.

 

Lorsque le lambeau est refermé à la position originale, la traction se fait à l’aveugle et la ligature métallique ou le bouton peuvent sortir au travers de la muqueuse ou de la gencive au fur et à mesure de la guérison et de la traction telle qu’illustrée dans la figure ci-contre. Cette perforation de la gencive détermine la quantité de gencive kératinisée qui recouvrira le collet de la dent.

Comparaison entre 2 canines chez le même patient. La canine gauche a fait éruption normalement. La canine droite, qui était incluse, présente une bande étroite de gencive kératinisée.

L’image ci-contre illustre bien la différence entre les bandes de gencive kératinisée comprises entre les flèches bleues et noires lorsque la canine fait éruption normalement à gauche, comparativement à lorsque le bouton de ligature perfore la muqueuse juste en-dessous de la jonction mucogingivale. La canine droite ne présente qu’un petit feston gingival et peu ou pas de gencive kératinisée au collet de la dent. Une greffe autogène libre sera vraisemblablement nécessaire à moyen terme. La longueur canine gauche diffère de celle de droite parce que la gencive kératinisée qui la recouvre n’a pas fini sa migration vers le haut. La patiente n’a que 14 ans. La canine droite, par contre, ne devrait pas allonger davantage parce que l’attachement gingival est situé à la jonction énamocémentaire.

Une approche chirurgicale ouverte avec greffe pédiculée (lambeau replacé apicalement) telle que recommandée par Vanarsdall (Sem.Orth. 2010) aurait favorisé une meilleure bande de gencive kératinisée au collet de la canine gauche.

Questions et commentaires

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  1. mr x says:

    Ayant vu ce qu’était un dégagement chirurgical je suis comment dire … redouté.
    Je n’ai plus envie d’y aller comment faire pour ne plus penser à cela.
    Et pouvez me donner plus d’impression sur cette opération? Est-ce rare?

    1. Il n’y a pas 36 solutions. Si vous avez une dent incluse, telle une canine, il faut faire une chirurgie pour soit la dégager, soit y coller une attache avec chainette ou une ligature métallique pour effectuer une traction.
      Ce genre d’opération est très fréquente.

  2. Sitter says:

    Bonjour, j’ai une canine incluse. Je n’ai encore pas vu dorthodentiste, je ne connaît donc pas encore les stratégies thérapeutiques. Seulement je me demandais si ce n’était pas possible d’extraite ma canine incluse et poser un implant à la place. Ceci éviterait un appareil. Jai 24 ans ( donc pas de remboursement en ce qui concerne les appareils d’orthodontie) et je redoute la gêne esthétique en ce qui concerne ce dernier.Est ce possible?

    1. Aucun implant pour remplacer une canine ne pourra être aussi esthétique qu’une canine naturelle.  Le coût d’une restauration implantoporté sera presqu’aussi dispendieux qu’un traitement orthodontique et c’est sans compter les problème possibles qui pourrait survenir durant votre vie avec la couronne ou l’implant.

      Vous n’avez que 24 ans, je vous recommande fortement de considérer un traitement d’orthodontie et une désinclusion de votre canine.

      Bonne chance dans votre démarche.

       

  3. Ad says:

    Bonjour ,
    J’ai effectuée l’opération de la canine incluse il y a 11 mois mais ma dent n’est toujours pas sortie. Je la sens bouger , c’est gonflé mais elle est toujours recouverte de peau elle n’a pas encore percé mon palais . Est ce normal ? Personnellement je pense que si mon orthodontiste ouvrait mon palais la dent sortirai plus vite. Faut il attendre qu’elle se perce toute seule ou l’ouverture de mon palais accélérera le processus ?

    1. Est-ce qu’il y a une traction orthodontique active sur cette canine incluse? Une ouverture de la gencive peut être utile, mais il faut plutôt considérer la direction du vecteur de traction.

      1. Ad says:

        Oui il y a une traction avec une chaînette depuis presque 1 an. Mais pourquoi ma dent ne descend pas ? Peut-être que mon palais est trop dur ?

        1. Est-ce qu’il y a eu une nouvelle radiographie pour vérifier si la dent avait bougée?
          Est-ce que le vecteur de force est dans la bonne direction?
          Est-ce que la dent bute contre une autre dent?
          Est-ce que la possibilité d’une ankylose a été considérée?

          1. Ad says:

            Non mais je dois faire une radiographie avant la prochaine visite. Oui elle est dans la bonne direction et une ankylose n’a pas été considérée pour le moment .

              1. Asfdj says:

                Bonjours,
                On m’a récemment arrachée une dent de lait car ma canine pousse derrière et mon autre canine est incluse et toujours pas sortie. La dent de lait étant toujours en place. J’ai 17 ans et la canine dans le palais n’est pas trop haute ni trop horizontale.
                Avez vous une estimation de la durée sur traitement pour mon cas ?
                Et doit-je porter des bagues en hauts et en bas sachant que mes dents du bas sont droite. Il faut seulement tractée une canine et faire descendre l’autre ?

                1. Il faut procéder à l’extraction de votre autre canine de lait. Un traitement avec des appareils fixes (bagues, broches) aux deux arcades (mâchoire du haut et mâchoire du bas) sera nécessaire. Au total vous devez vous attendre à 22-28 mois de traitement.

  4. Camélie says:

    Bonjour!
    J’ai eu droit à cette merveilleuse opération pour la traction et ce, il y a 4 jours. Le lendemain de l’opération pour poser la chaîne, j’avais mon rendez-vous chez l’orthodontiste pour tirer. Ils m’ont aussi installé un appareil qui prend tout mon palais, mais j’étais encore enflé. Ma question; était-ce trop tôt? Je souffre beaucoup et malgré les médicaments que je prends, aucun ne dissipe la douleur. Je suis toujours enflé et la nourriture réussi à se glisser entre mon palais et l’appareil et je n’ai aucune idée de comment l’enlever puisque l’appareil est collé à 3 dents et trop près de mon palais pour y passer ne serait-ce qu’un petit sapin.

    1. J’attends habituellement 7 à 10 jours de guérison avant d’installer un appareil amovible de traction en supposant que vous ayez reçu un amovible. Mais comme cela semble un appareil collé, le problème vient de l’oedème, qui est une réponse normale suite à la chirurgie, occasionne une compression des tissus sous l’appareil. Ça va finir par rentre dans l’ordre, mais en attendant, vous souffrez.

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