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Dents de sagesse

Introduction

Troisième molaire et espace biologique

Les 3es molaires sont communément appelées dents de sagesse parce qu’elles font éruption en bouche vers 16-18 ans. Ce sont les dernières dents à faire éruption et l’espace disponible pour les accommoder est souvent restreint. Il n’est donc pas surprenant que ces dents ne puissent soit complètement sortir, soit ne pas sortir du tout. On dit alors qu’elles sont partiellement incluses ou incluses totalement.

La radiographie ci-contre démontre la présence de 3 molaires (1re, 2e, 3e) bien alignées. À gauche de la 3e molaire, des flèches indiquent l’espace biologique disponible horizontalement (flèche blanche) et verticalement (flèche rouge). Cet espace est essentiel au maintien d’une hygiène buccodentaire optimale à cet endroit afin d’éviter l’accumulation de plaque bactérienne et de bactéries pathogènes lesquels sont responsables de caries dentaires ou de poches parodontales ou les deux.

 

Vue intrabuccale des molaires inférieures. La 3e molaire est communément appelée dent de sagesse.

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La photo de droite présente une vue occlusale des 3 molaires de la radiographie précédente.

La portion la plus postérieure de la 3e molaire est au même niveau que la gencive du coussin rétromolaire. Il est essentiel de passer la soie dentaire à l’arrière de cette dernière dent pour prévenir l’accumulation de plaque bactérienne sous-gingivale.

Dans le cas présenté, il n’y a pas d’inflammation ou de saignement dans cette région, donc pas de pathologie parodontale. Il n’y a pas de caries non plus.

Ce cliché est représentatif d’une dent de sagesse “asymptomatique” et “sans pathologies”.

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3es molaires et chevauchement des incisives

Il s’agit d’un vieux sujet de controverse, mais on peut dire qu’il n’y a pas d’évidences scientifiques probantes qui démontrent que les 3es molaires peuvent causer du chevauchement incisif (faire crochir les dents).

Harradine N.G. et Pearson M.H. (BJO/vol25/1998/117-122) ont enrôlé 164 patients ayant reçu un traitement orthodontique et ayant des 3es molaires. Après une période de plus de 5 ans, 77 patients ont été examinés de nouveau. 44 patients avaient subi l’extraction de leurs 3es molaires, 33 les avaient conservées. Le chevauchement des incisives a été comparé entre ces 2 groupes.

Le chevauchement mesuré par l’index d’irrégularité démontre que cet index est de 1,1 mm pour le groupe dont les 3es molaires ont été extraites et de 2,1 mm pour le groupe dont les 3es molaires n’ont pas été enlevées. La différence de 1 mm en faveur du groupe des molaires extraites n’est pas significative statistiquement (p = 0.15). La différence n’est pas considérée comme cliniquement significative. Cette étude prospective randomisée conclut que l’extraction prophylactique des 3es molaires dans le but de réduire ou de prévenir le chevauchement des incisives ne peut être justifiée.

Les conclusions de cette étude sont en accord avec les conclusions de l’étude de Lindquist et Thilander (AJODO 1982; 81, 130-139) et celle de Vego (AO 1962, 32, 187-192) qui ont trouvé une très légère augmentation du chevauchement incisif si les 3es molaires sont présentes sans être cliniquement significatif.

Ades A.G., Joondeph D.R., Little R.M. et Chapko M.K. (AJODO 1990;97:323-35) ont observé le chevauchement incisif de 4 sous-groupes.

  1. 3es molaires présentes et en occlusion
  2. Inclusion bilatérale des 3es molaires
  3. Absence congénitale bilatérale des 3es molaires
  4. Extraction des 3es molaires depuis au moins 10 ans

Bien que chacun des sous-groupes a eu du chevauchement incisif, aucune différence significative de chevauchement ne pouvait être observée entre chacun de ces sous-groupes. Les auteurs conclurent que l’extraction prophylactique des 3es molaires pour prévenir le chevauchement incisif n’est pas justifiée.

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Symptomatiques versus asymptomatiques

Les jeunes adultes aimeraient bien savoir si leurs dents de sagesse qui ne présentent aucun symptôme —asymptomatiques— (pas de douleur, pas de caries, souvent incluses et en développement) sont aussi sans pathologies. Ils veulent aussi savoir, si leurs 3es molaires n’ont pas de pathologies, quelles sont les chances de ne pas avoir de problèmes avec leurs 3es molaires s’ils les conservent durant leur vie.

Les 3es molaires ne présentant aucun symptôme peuvent être associées à des kystes ou des tumeurs (tumeurs odontogènes) et des fractures mandibulaires. Toutefois, la prévalence de ces problèmes est faible, probablement moins de 5 %.

Chez les patients qui ont des 3es molaires symptomatiques, nous retrouvons les péricoronites (infection autour de la couronne de la dent) et les problèmes d’inflammations du parodonte (poches parodontales, saignement, perte osseuse). Ces conditions, chroniques ou avec des épisodes aigus, ont une prévalence de 10 % environ.

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Prévalence des 3es molaires ayant une carie ou ayant une pathologie parodontale

Une étude longitudinale effectuée par 2 centres académiques, University of Kentucky et University of North Carolina, vient d’être publiée sur la prévalence des pathologies associées aux 3es molaires.

409 sujets en santé, avec un âge moyen de 25 ans et possédant 4 troisièmes molaires asymptomatiques ont participé à cette étude. La santé parodontale était évaluée selon le paramètre “profondeur au sondage”. Une sonde graduée en mm est insérée entre la dent et la gencive. Si la mesure excède 3-4 mm, un problème parodontal est présent.

Pathologie parodontale

55 % des sujets avaient au moins un site de sondage de 4 mm ou plus autour des 3es molaires. 23 % des sujets ont présenté au moins 4 sites de sondages de 4 mm ou plus autour des 3es molaires. Ce sont les 3es molaires inférieures qui étaient le plus souvent affectées de sites de sondages de 4 mm ou plus.

Des 229 sujets ayant toutes leurs 3es molaires en occlusion, 72 % avaient au moins 1 site de sondage de 4 mm ou plus.

Une autre étude (Blakey, Maricani et al, JOMS2002;60:1227) portant sur 329 sujets asymptomatiques a démontré que 24 % des 3es molaires asymptomatiques avaient au moins 1 site de sondage de plus de 5 mm. Or une profondeur de sondage de 5 mm est associée à une perte d’attachement de 2 mm.

Carie dentaire

24 % des sujets présentaient des 3es molaires avec une surface cariée ou obturée alors que les caries sur les 1res et 2es molaires se retrouvaient sur 73 % des sujets.

 Seulement 16 % des sujets avaient des 3es molaires exemptes de caries ou de pathologies parodontales.

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Que conseillez-vous aux patients au sujet de leurs 3es molaires?

Ne pas avoir de symptômes ne signifie pas ne pas avoir de pathologies (maladies).

Le marqueur de risques (poche > 4 mm) ne peut être ignoré dans le développement de pathologies potentielles autour des 3es molaires. Les chances sont que, même sans symptômes, les pathologies parodontales autour des 3es molaires peuvent s’aggraver avec le temps et que d’autres dents localisées antérieurement aux 3es molaires seront affectées.

La prévalence des caries présente un modèle différent. Les 3es molaires sont rarement affectées par la carie sans que les 1res ou 2es molaires ne le soient déjà.

Les cliniciens expérimentés savent que les chirurgies d’extraction des 3es molaires et la récupération après la chirurgie sont plus difficiles si les extractions sont faites à l’âge adulte (> 21-25 ans).

Philips et al (AJODO 2010;138:700.e1-700.e8) ont démontré dans une étude portant sur 958 sujets que la récupération est plus rapide après une chirurgie d’extraction des 3es molaires chez les sujets plus jeunes. Les patients de moins de 21 ans, incluant les adolescents qui ont complété un traitement orthodontique, récupèrent plus facilement selon les paramètres “qualité de vie”: style de vie (routine de vie, vie sociale, loisir), fonction buccale (manger, mâcher, ouvrir la bouche) et douleur que les patients ayant eu leur extraction après 21 ans. De plus, les garçons récupèrent plus facilement que les filles.

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Décider d’extraire ou de maintenir et surveiller

La décision d’extraire ou de conserver les 3es molaires doit être prise par le patient après avoir pris connaissance des meilleures informations possibles.

La décision d’extraire implique pour le patient une procédure chirurgicale sous anesthésie locale. Les risques sont bien connus et documentés et la récupération est reliée aux difficultés peropératoires de la chirurgie (facile versus difficile) et à l’âge au moment de la chirurgie.

La décision de ne pas extraire signifie une surveillance périodique impliquant un examen clinique et radiologique et plus d’incertitudes à propos du résultat.

Selon les données d’études récentes, 70 % des jeunes adultes avec des 3es molaires asymptomatiques ont déjà une pathologie présente ou vont avoir une pathologie.

Inversement, 30 % ou moins des jeunes adultes n’auront pas de pathologies associées à leurs 3es molaires.

L’absence de décision d’extraire signifie la décision de conserver ces dents et d’accepter les risques qui y sont associés en vieillissant.

Ligne directrice-indication d’extraction

• Présence de symptômes

• Présence de signes radiologiques ou cliniques d’une pathologie

• Autre pathologie dentaire ou maladie systémique générale (diabète)

• Extraction préventive (prophylactique)

• Dent horizontale, verticale ou inclinée, partiellement à découvert de l’os et de la gencive

• Formation incomplète des racines, mais démontrant un risque de toucher le nerf une fois la racine complètement formée

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Exemples cliniques

Péricoronite

Péricoronite autour d’une dent de sagesse. Infection chronique (flèche 2) et présence de pus (flèche 3).

Site d’infection chronique causant la péricoronite (flèches blanches).

La photo de gauche démontre une dent de sagesse que l’on pourrait considérer comme “asymptomatique” en ce sens qu’elle ne causait pas de douleur, mais présentant une infection chronique révélée par la couleur violacée de la gencive recouvrant la surface occlusale (flèche 2) et la présence de liquide vert purulent exsudant de sous cette gencive (flèche 3). Donc il y a présence d’une pathologie.

La radiographie de droite démontre l’extension de la destruction osseuse causée par cette infection chronique.

La patiente a 32 ans et l’infection est en activité depuis vraisemblablement une dizaine d’années.

L’infection chronique peut devenir une infection aiguë en tout temps et ce n’est généralement pas le bon moment ni le bon endroit lorsque cela survient. Imaginez une infection dentaire aiguë lors d’un voyage dans le sud ou la veille d’un long congé…

Il est clair que cette dent de sagesse doit être extraite et elle le fut.

L’extraction des molaires partiellement incluses prévient la formation de poches parodontales postopératoire. La prévalence des dents à risque de développer une péricoronite est de l’ordre de 36 %.

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Autres exemples de dents de sagesse à risque de péricoronite

Dent de sagesse #48 semi-incluse.

Dent de sagesse #38 semi-incluse et vue radiographique.

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Voici un jeune patient de 21 ans. Ses dents de sagesse gauche et droite sont semi-incluses et verticales.

La partie de gencive qui la recouvre s’appelle l’opercule. Les traits pointillés blancs sur les radiographies indiquent la quantité de tissus mous qui recouvrent la surface occlusale de la dent. Les flèches noires délimitent l’étendue de la lésion au niveau osseux. Je vous invite à comparer l’étendue de ces lésions au niveau de l’os avec celle de la femme de 32 ans de l’image ci-haut.

Dents de sagesse semi-incluses et mésioangulées

Évolution des dents de sagesse chez un jeune homme de 19 ans (en 2008) à 21 ans (en 2011)

Ce jeune homme avait près de 19 ans au début de son traitement d’orthodontie. Il avait été prévenu du pronostic pauvre de l’éruption de ses dents de sagesse et il avait été avisé que leur extraction serait vraisemblablement nécessaire à la fin du traitement orthodontique, lequel traitement impliquait l’extraction des 4 prémolaires permanentes.

À la fin du traitement orthodontique, la 3e molaire gauche s’est redressée et a pu faire éruption. Par contre, tel ne fut pas le cas du côté droit. La dent, mésioangulée, est demeurée prisonnière sous la hauteur de contour de la 2e molaire et n’avait pas assez d’espace entre sa partie distale et la branche montante de la mâchoire pour se redresser.

Dent de sagesse mésioangulée.

Cliniquement, la photo couleur de droite démontre que la surface occlusale de la dent est inclinée vers l’avant (mésioangulée). La zone indiquée par les flèches blanches est difficile à nettoyer. Il y a de l’accumulation alimentaire, ce qui favorisera le développement d’une carie autant sur la dent de sagesse que sur la deuxième (2e) molaire.

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Carie dentaire causée par une dent de sagesse mésioangulée

Caries dentaires causées par des dents de sagesse mésioangulées

Ces radiographies démontrent de grosses caries (flèches blanches) qui se développent lorsqu’on laisse évoluer une dent de sagesse mésioangulée et en éruption partielle. La difficulté de nettoyer ce genre de trappe à nourriture est une garantie d’avoir une grosse carie dans le futur et de perdre non seulement la 3e molaire, mais aussi la 2e molaire ou d’avoir un traitement de canal et une restauration dispendieuse pour sauver la 2e molaire.

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Racine à proximité du nerf alvéolaire inférieur

Racine de 3es molaires en développement et à proximité du nerf dentaire inférieur.

La prévalence des racines de 3es molaires qui poussent à proximité du nerf dentaire est de l’ordre de 26 %. Cela signifie qu’une 3e molaire sur quatre risque d’avoir des racines qui touchent ou encerclent le nerf dentaire lorsqu’elles auront complété leur formation.

La radiographie ci-contre démontre des 3es molaires dont le développement de la racine est à proximité du nerf dentaire inférieur chez un jeune homme de 17 ans. À mesure que ces racines continueront leur développement, elles encercleront le nerf. Le pronostic d’éruption de ces dents est pauvre. L’une est mésioangulée et contacte la 2e molaire (flèche noire). Cela signifie un risque de carie ou de péricoronite à l’âge de 20-25 ans si la molaire fait partiellement éruption. Afin d’éviter de courir un risque de causer un dommage au nerf si l’extraction est faite à 25-30 ans, nous avons procédé à l’extraction prophylactique ou préventive de ces dents de sagesse.

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Racine de 3es molaires en contact avec le nerf dentaire inférieur

Voici la radiographie d’une jeune femme de 24 ans. La formation des racines des 3es molaires est complétée. Le canal du nerf dentaire est délimité par le pointillé noir. L’extrémité des racines, indiquée par les flèches blanches, traverse l’espace du canal dentaire. Ces molaires sont totalement incluses et ne présentent aucun symptôme. Il y a un important risque de paresthésie (atteinte du nerf dentaire) à la suite d’une extraction chirurgicale.

Voici le genre de cas où il est trop tard pour agir et qu’il vaut mieux surveiller l’évolution avec une radiographie aux 2 ans. L’extraction complète de ces dents de sagesse n’est donc pas recommandée. Une odontectomie partielle serait plus avisée.

Odontectomie partielle

Odontectomie partielle. Remarquez l’excellente régénération osseuse qui a permis de couvrir la racine de la 2e molaire.

Voici un exemple où les racines d’une dent de sagesse encerclaient le nerf dentaire et traversaient le canal dentaire. Il fut décidé de couper la couronne de la dent (odontectomie partielle) et de laisser les racines en place (chirurgie réalisée par Dr Jean-Philipe Fréchette, chirurgien buccal et maxillo-facial). Les radiographies subséquentes démontrent une excellente guérison et une régénération osseuse qui a permis de recouvrir la surface distale de la racine de la 2e molaire.

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Kyste odontogène

Kyste odontogène autour de la couronne de la dent de sagesse inférieure gauche

Le sac folliculaire élargi autour de la couronne de la dent incluse est représentatif d’un kyste dentigère ou folliculaire. À mesure que le kyste s’élargira, il repoussera la dent plus profondément dans l’os.

Les racines de cette molaire traversent le canal dentaire.

Nous faisons face à deux risques:

• Risque de développement progressif du kyste

• Risque de paresthésie lors de l’extraction

Toutefois, les complications et risques reliés au développement du kyste l’emportent sur le risque de paresthésie du nerf dentaire. Dans ce cas, une odontectomie partielle. Le chirurgien coupe la dent au niveau du tronc radiculaire et retire la couronne et le kyste. Les racines restent alors en place et aucun dommage ne serait causé au nerf.
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Kyste dentigère chez un homme de 59 ans. Courtoisie de Dr Carl Bouchard, chirurgien buccal et maxillo-facial.

Si des gens se demandent comment gros peut devenir un kyste dentigère, voici un exemple de kyste folliculaire (dentigère) chez un homme de 59 ans, soit une trentaine d’années plus tard comparativement au kyste dentigère précédent.

Notez le déplacement de la dent vers le bas. Les racines dépassent le rebord inférieur de la mandibule. Certes, il s’agit d’un cas extrême et il a d’abord fallu procéder à une marsupialisation du kyste pour qu’il diminue de grosseur avant de procéder à l’extraction de la dent et du kyste. Courtoisie de Dr Carl Bouchard, chirurgien buccal et maxillo-facial.

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Poches parodontales et dents de sagesse

Poches parodontales et dents de sagesse. 1- niveau osseux inférieur. 2- niveau osseux supérieur. 3- poches parodontales de 4 à 5 mm. 4- racines en contact avec le nerf dentaire. Pointillé blanc: canal du nerf dentaire. Patient de 29 ans.

Lorsqu’une dent de sagesse est totalement incluse, il est important de vérifier qu’il n’y a pas de communication entre la cavité buccale et le sac folliculaire. Dans le cas illustré ci-contre, une communication existe juste à l’arrière (au distal) de la 2e molaire. L’insertion d’une sonde parodontale aux sites indiqués par la flèche 3 démontre une poche de 4-5 mm, ce qui signifie que l’extrémité de la sonde se rend jusqu’à la couronne de la dent incluse. Il y présence de saignement au sondage, ce qui signifie aussi qu’il y a de l’inflammation chronique et que ces sites ne peuvent être nettoyés totalement avec la soie dentaire.

La racine de la 2e molaire est en contact avec la couronne de la 3e molaire et il n’y a pas d’os pour couvrir cette partie de racine. Le niveau osseux devrait normalement se situer à l’endroit indiqué par la flèche 2, mais il est beaucoup plus bas, comme l’indique la flèche 1.

De plus, les racines des dents de sagesse sont à proximité du nerf alvéolaire inférieur (flèche 4).

Abcès parodontal causé par une infection chronique.

L’infection chronique à proximité de la racine peut évoluer en abcès chronique et une destruction osseuse importante peut survenir au distal des 2es molaires tout comme une carie sur les racines. Cela peut signifie la perte des 2es molaires.

La radiographie ci-contre illustre bien la perte osseuse supplémentaire (entre les flèches 1-4) causée par une infection parodontale chronique dont la porte d’entrée était une poche au distal de la 2e molaire (flèche 3).

Il va de soi que l’extraction est indiquée dans ce genre de cas. La guérison du site d’extraction doit être suivie cliniquement et contrôlée radiologiquement afin de s’assurer d’une bonne régénération osseuse. Montero et al (JOMS 2011) a démontré qu’un an après l’extraction des 3e molaires, l’état parodontal au distal de la 2e molaire était grandement amélioré. La profondeur de poche moyenne n’était que de 2,6 mm au lieu de 4-5 mm.

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Obstacle à l’éruption d’une 2e molaire

Défaut d’éruption des 2es molaires et empiètement des 3es molaires

Lorsque les 2es molaires présentent un retard d’éruption ou qu’elles sont inclinées mésialement (vers l’avant), la meilleure option de traitement est l’extraction de la dent de sagesse.

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Évolution et éruption favorables des 2es molaires

La radiographie ci-contre démontre le redressement des 2es molaires. La molaire #38 (image de droite) a fait éruption. La dent #48 (image de gauche) a fait éruption, mais est encore sous la gencive.

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Éruption de la dent #48

10 mois plus tard, la dent #48 est sortie de la gencive suffisamment pour y coller un bracket.

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Évolution finale. Les 2es molaires sont en bonne position.

Le résultat final démontre des 2es molaires en bonne position et le niveau osseux interradiculaire est entièrement généré.

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Sauvetage de la 3e molaire

Destruction coronaire de la 1re molaire et sauvetage de la 3e molaire.

Le cas ci-contre démontre une 1re molaire avec une carie extensive et une 3e molaire semi-incluse verticalement. Pour réaliser l’ensemble du traitement orthodontique, il fallait procéder à des extractions dentaires. Dans ce cas, au lieu de choisir une 2e prémolaire saine, j’ai décidé d’extraire la 1re molaire (X) abimée afin d’épargner des frais couteux de restauration.

J’ai protracté (avancé) les 2e et 3e molaires. Remarquez l’espace disponible (flèche noire) à l’arrière (au distal) de la 3e molaire à la fin du traitement comparativement à l’espace disponible avant le traitement.

La 3e molaire n’est plus dans la branche montante et il est désormais facile de maintenir cette zone propre, sans infection.

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Extraire celles-ci, attendre pour celles-là

À la fin d’un traitement orthodontique, l’orthodontiste doit généralement se prononcer sur l’extraction ou la conservation des dents de sagesse. La clientèle est majoritairement constituée d’adolescents et d’adolescentes de 12 à 17 ans. À cet âge, les dents de sagesse n’ont leurs racines développées qu’au tiers et il est normal qu’elles soient “incluses” sans être pathologiques. Le rôle de l’orthodontiste consiste à évaluer les risques en se posant les questions suivantes.

1- Est-ce que la 3e molaire a des chances de sortir? Pronostic d’éruption pauvre ou favorable?

2- Est-ce que la 3e molaire a assez d’espace pour sortir?

3- Si elle sort, est-ce qu’il y aura assez de place pour que la couronne soit complètement dégagée de la gencive ou sera-t-elle partiellement recouverte de gencive?

4- Est-ce que la racine, en se développant, risque d’englober ou d’être en contact avec le canal et le nerf dentaire?

Pour illustrer ce questionnement, je présente deux garçons: un de 16 ans 3 mois et l’autre de 15 ans 8 mois.

Indication d’extraction de dents de sagesse. Garçon de 16 ans 3 mois.

À gauche, voici le garçon de 16 ans 3 mois. Le pronostic d’éruption des dents de sagesse est pauvre à nul. Elles sont en contact avec les racines des 2es molaires (flèche noire). L’espace entre la 2e molaire et la branche montante (flèche blanche) est insuffisant pour accommoder la couronne de la dent de sagesse. Les racines ne sont pas en contact avec le nerf, mais il est facile d’imaginer qu’elles risquent de l’être lorsqu’elles seront développées.

Dans ce cas, il n’est pas nécessaire d’attendre pour voir ce qui risque d’arriver, il est préférable d’extraire les dents de sagesse maintenant.

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Dents de sagesse que l’on peut surveiller et réévaluer dans 18-24 mois. Garçon de 15 ans 8 mois.

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À droite, le garçon a 15 ans 8 mois. Le pronostic d’éruption est incertain. L’espace entre la 2e molaire et la branche montante est certes restreint pour accommoder la dent de sagesse, mais elle n’est pas “accotée” contre la 2e molaire. Il y a 2-3 mm d’espace (flèche noire). Les racines sont un peu moins développées que l’autre garçon. La différence de développement s’observe par la furcation radiculaire qui est moins développée et les racines sont comparativement plus courtes.

Il fut décidé d’attendre et surveiller le développement. Une réévaluation radiographique sera faite dans 24 mois.

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Ostéotomie mandibulaire et enlèvement des 3es molaires.

L’altération de la sensibilité nerveuse immédiatement après une ostéotomie sagittale mandibulaire est observée dans 80 à 100 % des cas. La sensibilité est récupérée dans les mois subséquents, mais un certain nombre de patients peuvent demeurer avec une perte de sensation due à un dommage au nerf dentaire (alvéolaire) inférieur (paresthésie, diesthésie, hyperesthésie). La présence des 3es molaires lors de ce genre de chirurgie est considérée comme un facteur de risque supplémentaire.

La présence des 3es molaires pourrait être associée aussi à une mauvaise fracture (bad split) lors de l’ostéotomie. C’est pourquoi il est généralement recommandé de procéder à l’extraction des 3es molaires avant de procéder à une ostéotomie mandibulaire et c’est l’usage dans la région de Québec. C’est aussi l’usage aux universités de Toronto et de Montréal.

Du point de vue recherche et évidence probante, voilà donc 2 questions que l’on peut vérifier scientifiquement.

1- Est-ce que la présence d’une dent de sagesse lors d’une ostéotomie mandibulaire augmente le risque de dommage nerveux (paresthésie)?

2- Est-ce que la présence d’une dent de sagesse augmente le risque d’une mauvaise fracture (bad split) durant une ostéotomie mandibulaire?

Le groupe de chirurgiens buccaux de l’Université de Dalhousie à Halifax a donc conduit une étude de cohorte prospective avec ces 2 questions et ils ont démontré qu’il n’y avait pas plus de risque de dommage nerveux ou de bad split lorsque les 3es molaires sont présentes lors d’une ostéotomie que lorsqu’elles ne sont pas présentes.
En effet, Doucet JC, Morrisson AD et coll. (JOMS 2012) ont fait une étude prospective de 677 patients ayant subi une ostéotomie sagittale mandibulaire (OSM) divisée en 2 groupes.

Le groupe 1 consistait en 331 OSM dont les 3es molaires ont été enlevées lors de la chirurgie (concomitamment). Le groupe 2 consistait en 346 OSM où les 3es molaires étaient absentes congénitalement ou enlevées au moins 6 mois avant la chirurgie.

Le taux de mauvaises fractures (bad splits) est de 2,4 % dans le groupe 1 (celui avec les 3es molaires) et de 3,8 % dans le groupe 2 (celui sans les 3es molaires). Bien que les taux soient différents, il n’y a pas de différence significative de mauvaise fracture entre les 2 groupes (p = 0.315).

Le taux de dommage nerveux (paresthésie) était moindre dans le groupe 1 (avec les dents de sagesse) que dans le groupe 2 (sans les dents de sagesse). Pour le groupe 1 (avec les dents de sagesse), 70 % des patients avaient un retour à une sensation normale des lèvres 3 mois après l’opération et 90 % des patients avaient un retour à la normale 6 mois après l’opération. Pour le groupe 2 (sans les dents de sagesse), 48 % des sujets avaient un retour à une sensation normale des lèvres 3 mois après l’opération et 68 % des sujets avaient un retour à une sensation normale 6 mois après l’opération. Il y a donc une différence significative en faveur du groupe 1 (avec les dents de sagesse) en terme de retour à la sensation normale à 3 mois (p = 0.031) et à 6 mois (p = 0.009).

Toutefois, il faut savoir regarder plus en détail les caractéristiques démographiques des groupes à l’étude. Le groupe 1, celui avec les 3es molaires, a une moyenne d’âge de 19,6 ± 7,4 ans alors que le groupe 2, celui sans les dents de sagesse, a une moyenne d’âge de 30,04 ± 12,1 ans. Ces deux groupes sont significativement différents (p < 0.001).

Il est vraisemblable de dire que les racines des dents de sagesse sont moins développées dans un groupe dont l’âge moyen est de 19,6 ans comparativement à un groupe dont l’âge moyen est de 30 ans. Il est aussi vraisemblable de dire que c’est plus difficile pour un adulte de 30 ans de récupérer d’une chirurgie orthognathique qu’un jeune de 19 ans.

Effet de la présence des 3es molaires mandibulaires durant une ostéotomie sagittale mandibulaire (OSM) selon différentes catégories d’âges. Doucet et al, The Presence of Mandibular Third Molars During Sagittal Split Osteotomies Does Not Increase the Risk of Complications, J Oral Maxillofac Surg 70:1935-1943, 2012

Le tableau 6 ci-contre divise les groupes expérimentaux selon les catégories d’âge.

1- Âge < 20 ans: pour les patients de moins de 20 ans, il n’y a pas de différence significative entre les groupes 1 et 2 concernant les fractures défavorables et les entrappements du nerf alvéolaire.

2- Âge de 20 à 30 ans: Il n’y a pas de différence entre les 2 groupes en ce qui concerne les mauvaises fractures, mais il y a une augmentation de la fréquence d’entrappement nerveux.

3- Âge > 30 ans: Il n’y a pas de différence entre les groupes 1 et 2 en terme de mauvaises fractures ou d’entrappement du nerf, mais cela prend plus de temps à réaliser l’ostéotomie si la 3e molaire est présente.

L’entrappement nerveux signifie plus de manipulations pour dégager le nerf entre le segment proximal et le segment distal une fois l’ostéotomie réalisée. Cela ne signifie pas, ipso facto, qu’une perte de sensibilité de la lèvre surviendra.

En conclusion, la décision d’extraire les dents de sagesse préalablement à une chirurgie orthognathique doit être discutée avec l’orthodontiste d’une part, mais aussi et surtout avec le chirurgien buccal qui réalisera l’intervention.

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Ostéotomie après l’extraction des 3es molaires

Dent de sagesse incluse horizontalement extraite 15 à 18 mois avant l’ostéotomie mandibulaire.

Voici un premier exemple d’une femme de 33 ans dont les 3es molaires ont été extraites 15 à 18 mois avant une ostéotomie sagittale mandibulaire. La radiographie ci-contre démontre l’inclusion horizontale de la 3e molaire gauche de cette patiente. Le nerf et le canal dentaire sont délimités par le pointillé noir.

Le chirurgien buccal a utilisé 2 vis bicorticales et une plaque monocorticale en chainette pour la fixation.

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Extraction en prévision d’une chirurgie orthognathique d’avancement mandibulaire

Voici un exemple typique d’un cas (âge à la chirurgie = 17 ans 8 mois) où la 3e molaire a été extraite au minimum 6 mois avant la chirurgie orthognathique. Des vis bicorticales sont utilisées pour la fixation des segments osseux. Notez la proximité des vis par rapport au site d’extraction (pointillé blanc).
Une des raisons invoquées par les chirurgiens buccaux de la région de Québec et non évaluées dans le projet de recherche du groupe de Halifax est le besoin d’avoir une bonne épaisseur des fragments osseux.

Vis bicorticales en fixation d’une ostéotomie sagittale mandibulaire (OSM). Pointillé blanc: position approximative du site d’une 3e molaire.

La photo ci-contre démontre la position approximative (pointillé blanc) d’une 3e molaire par rapport au trait d’ostéotomie. Sachant qu’une dent de sagesse occupe un espace de 10 x 12 mm dans l’os, on peut imaginer la minceur des parois osseuses résiduelles lorsqu’elles sont enlevées perop (durant l’opération). La vis indiquée par la flèche 2 serait en plein dans le site occupé par une 3e molaire si elle avait été présente. La minceur des parois et le vide laissé par la cavité pourraient compromettre la solidité de la vis. Le site indiqué par la flèche 4 est un site potentiel de positionnement d’une vis bicorticale.

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Minceur de plaque corticale

Fracture traumatique à l’angle de la mandibule. Notez le site occupé par la 3e molaire et l’extension irrégulière de la fracture. Courtoisie de Dr Carl Bouchard, chirurgien buccal et maxillo-facial.

Fracture traumatique à l’angle de la mandibule. Fixation à l’aide d’une plaque monocorticale. Courtoisie de Dr Carl Bouchard, chirurgien buccal et maxillo-facial.

Le concept de minceur et de fragilité des parois osseuses est parfaitement illustré dans le cas suivant où un patient a subi un impact ayant causé une fracture mandibulaire. Remarquez la minceur des parois près du site de la 3e molaire lorsque les fragments sont réunis. Une plaque monocorticale a été utilisée pour réussir la fixation. On peut aussi prétendre que la présence d’une 3e molaire incluse lors de l’impact n’a certainement pas aidé.

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Ostéotomie mandibulaire et extraction simultanée de la 3e molaire

Extraction de la 3e molaire lors de l’ostéotomie mandibulaire. Chirugien buccal et maxillo-facial: Dr Jean-Philipe Fréchette

Voici le cas d’une jeune fille âgée de 14 ans 6 mois lors de sa chirurgie. Les dents de sagesse n’avaient pas pu être extraites préalablement. La vis du centre traverse le site de l’alvéole occupé par la 3e molaire qui a été extraite en même temps que l’ostéotomie.

J’ai discuté avec le chirurgien et il confirme que la vis traversait l’alvéole. Il confirme qu’elle était bien solide. Si cela n’avait pas été le cas, il aurait mis une plaque monocorticale.

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Conclusion

1- Les dents de sagesse ne sont pas responsables du chevauchement ou redéplacement des dents après un traitement orthodontique.

2- Les patients de moins de 21 ans, incluant les adolescents qui ont complété un traitement orthodontique, récupèrent plus facilement selon les paramètres « qualité de vie »: style de vie (routine de vie, vie sociale, loisir), fonction buccale (manger, mâcher, ouvrir la bouche) et douleur que les patients ayant eu leur extraction après 21 ans.

3- 70 % des jeunes adultes avec des 3es molaires asymptomatiques ont déjà une pathologie présente ou vont avoir une pathologie.

4- Une chirurgie orthognathique (ostéotomie sagittale mandibulaire) peut être réalisée avec ou sans la présence des 3es molaires.

5- La présence des 3es molaires lors d’une ostéotomie sagittale mandibulaire (OSM) rend le cortex lingual et buccal mince en raison du trou laissé par la dent et les vis bicorticales sont souvent insuffisantes pour immobiliser les segments osseux. Il faut alors utiliser une plaque monocorticale.

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Bibliographie

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Questions et commentaires

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  1. Dr Raman Aulakh says:

    Very nice comprehensive article Sylvain.
    Whats your experience with partial odontectomies ?
    Do you monitor long term periodically and are there any potential post-op complications?

    1. Thank you Dr Aulakh for your comment.

      Regarding experience with partial odontecomies, I did not saw that many cases during my orthodontic practice years. The main reason is that I am an orthodontist, not an oral surgeon.

      However, I know this approach is often use by the oral surgeon in my area when the risks of causing nerve damage are high and the Xray (and nowaday a CBCT scan) show that the roots are circling or overlapping the alveolar nerve.

      The case presented above in the section “root near the inferior alveolar nerve” show pictures 6 weeks after partial odontectomy and 19 months post odontectomy without any complication.

      I went back to my patients file and found a 45 years old patient who had a mandibular osteotomy. If I recall correctly, I think the tooth was ankylosed so well that it was impossible to remove the tooth without causing aberrant fracture of the proximal or the distal segment.

      The tooth was sectionned, the roots were removed but the crown was left in place. Follow up at 31 months post surgery show nice healing. No complications occurs.

      I might have other cases in my files but it is difficult to recall which one and how many. This is some kind of an indication that no complications have ever occured in my practive with partial odontectmy. If there had been complications, I would certainly have remember…

       

      Thank you for the question.

      Best regards

      Dr Sylvain Chamberland

      Traduction:

      Merci Dr Aulakh pour vos commentaires.

      En ce qui concerne l’expérience avec odontectomies partielles, je n’ai pas vu tant de cas que ça durant ma carrière. La raison principale est que je suis un orthodontiste, pas un chirurgien buccal.
      Cependant, je sais que cette approche est souvent utilisée par les chirurgiens buccaux de ma région lorsque le risque d’endommager le nerf dentaire est élevé ou qu’une radiographie (de nos jours, une tomodensitométrie volumique) montrent que les racines encerclent ou touchent le nerf alvéolaire.

      Le cas présenté ci-dessus dans la section “racine à proximité du nerf alvéolaire inférieur” présente une photo 6 semaines après odontectomie  partielle  et  19 mois postodontectomie. Aucune complication n’est survenue.

      J’ai cherché dans mes dossiers-patients et j’ai trouvé un  patient de 45 ans qui a eu une ostéotomie mandibulaire. Si je me souviens bien, je pense que la dent était si bien ankylosée  qu’il était impossible d’enlever la dent sans provoquer une fracture aberrante  du segment proximal ou du segment distal.

      La dent a été sectionnée, les racines ont été enlevées, mais la couronne a été laissé en place. Le suivi à 31 mois après la chirurgie démontre une excellente guérison. Aucune complication n’est suvenue

      Je pourrais avoir d’autres cas dans mes fichiers, mais il est difficile de se rappeler les cas et combien de cas ai-je vu. C’est déjà une indication que je n’ai pas eu de complications avec les odontectomies partielles.  S’il y avait eu des complications, il est vraisemblable que je m’en serais souvenu certainement …

      Merci pour la question.

      Cordialement

      Dr Sylvain Chamberland

  2. Bader Gérard says:

    Bonsoir Sylvain

    Cet article m’a particulièrement intéressé, j’ai un étudiant qui a fait une thèse d’exercice sur ce sujet tout récemment.
    Je pourrai si tu le souhaites, t’en faire parvenir un exemplaire par mail.
    J’aimerai pouvoir diffuser cet article “d’orthodontiste” à des orthodontistes du coin.
    Je partage complètement tes opinions sur ce sujet.
    Je te proposerai aussi mes réflexions sur les canines incluses et leur gestion à la sauce normande si cela t’intéresse.

    Gérard Bader

    1. Merci Gérard

      Ravi d’avoir suscité ton intérêt. Oui je suis souhaite à prendre connaissance de la thèse de ton étudiant. Tu connais mon courriel.

      Certainement que tu peux diffuser cet article à tes amis orthodontistes “du coin.”

      Quant à tes réflexions sur les canines incluses, j’ai hâte de savoir ce que “goûte” la sauce normande. HiHiHi!

      Amicalement,

      Sylvain Chamberland

  3. Clinique Dentaire Larochelle Lafontaine says:

    Un article très complet qui répond à beaucoup de questions que se posent les patients. Merci!

  4. Hicham says:

    Bonjour,
    Je tiens déjà à vous remercier de cette article à propos les dents de sagesse. C’est très intéressant et ça répond à plusieurs de nos questions avant de visiter notre dentiste ;).

    Comment peut-on savoir les dents irrécupérables qu’on peut arraché sans hésitation.

    Sinon par rapport à ma radiologie(envoyé par mail) est-ce qu’il est préférable d’arracher le deuxième molaire et laisser la dent de sagesse prend sa place.

    Merci bien d’avance pour vos remarques et vos conseilles.
    Cordialement,
    Hicham

    1. Merci Hicham de m’avoir envoyer votre radiographie.

      Carie-dents-de-sagesses-de-Hicham-Chamberland-Orthodontiste-a-Quebec.

      Je réponds directement.

      Extraire les dent 18, 38 et 48.

      Vous avez un traitement de canal sur la dent #46 et il n’est inadéquat. Il y a une lésion apicale chronique indiquée par les flèches blanches.

      Il y a une grosse carie sur la dent #14. La dent 15 semble avoir un coiffage pulpaire et une obturation (plombage) extensive mal adaptée. La dent #24 est complètement détruire et on dirait qu’il ne reste que la racine. Je vous recommande d’extraire la 24.

      Vous avez déjà perdu la dent #27. Il semble rester un bout de racine résiduelle. La dent #36 (non indiqué par un chiffre mais vis à vis de la 46 sauf qu’elle est à gauche) a une obturation extensive et mérite une attention immédiate.

      Vous avez négligé vos dents par le passé ou bien vous avez un très mauvais dentiste ou les deux.

      1. hicham says:

        Je suppose que les deux, mais pour info j’ai eu un accident à l’âge de 10 ans donc mes dents ne sont pas vraiment robuste. nécessité du traitement pour la même dent plusieurs fois.

        Sinon est ce je dois demander un retraitement de #46, voir une couronne?
        Sinon pour quelles dents vous recommander la couronne pour les sauver?

        Cdt,

        1. Je pense qu’en premier vous avez été négligent si j’en juge par l’ampleur des caries et des obturations, mais vous n’êtes pas la seule personne au monde qui néglige ses dents. Le fait qu’une dent a été traitée plus d’une fois ne signifie pas qu’elle n’est pas robuste. Soit la carie était extensive, soit la restauration n’était pas optimale.

          Oui il faut un retraitement de canal sur la 46, mais c’est un cas complexe qui nécessite les soins d’un spécialiste en endodontie (endodontiste). Je ne sais pas s’il y en a dans votre pays. Les dents 14 et 15 méritent une attention immédiate.

          Veuillez consulter un bon dentiste. C’est à lui de décider ce qui est sauvable et ce qui ne l’est pas.

          1. hicham says:

            Dernier message, juste pour vous remerciez 😉
            Merci bien pour ton aide

  5. ritshi says:

    Bonjour Dr Sylvain,
    Merci pour cet article rempli d’informations.
    J’aimerais savoir à partir de combien de temps il faut s’inquieter? Il se trouve que j’ai une 3e molaire qui à percer coté gauche depuis une semaine déjà mais elle ne sort toulours pas complètement. Cela m’indispose énormément lors des repas

    1. Il ne faut pas s’attendre à ce que votre 3emolaires puisse sortir complètement. Je vous recommande de consulter un dentiste pour une évaluation. Je considère qu’il est très risqué de conserver une 3e molaire partiellement sortie. Je n’attendrais pas inutilement. On ne sait jamais quand un malheur peut arriver. Mieux vaut prévenir que guérir.

  6. soundjock masse says:

    bonjour et merci docteur tres edifiant et cela me sera d un grand appui lors de mes prochaines consultation

  7. LAVOYE says:

    J AI UN KYSTE EN DESSOUS DE LA DENT DE SAGESSE 48 QUE FAIRE

    1. Je vous recommande de consulter un chirurgien buccal ou un stomatologue afin de procéder à l’extraction de la dent et l’enlèvement du kyste.

  8. DRUART says:

    Bonsoir Docteur
    Patient français, je trouve votre site super bien fait.
    ma bouche est actuellement en plein travaux 🙂
    Et j’ai un doute quant à l’extraction de la 38
    votre site me permet d’avoir des informations précieuses.
    Un grand merci
    dommage que je n’ai pas trouvé votre mail, j’aurais sollicité votre avis au vu de ma panoramique

    BON WE

    1. Vous pouvez envoyer votre radiographie à drsylchamberland@videotron.ca

      Mais si vous le faites, cela signifie que vous acceptez que je publie votre cas.

      À bientôt.

  9. Fatma says:

    Bonjour .

    Je viens de lire votre article. Je vous remercie pour les explications. Je me permet de vous communiquer mon cas comme j’hésite quelle mesure prendre. Comme le montre la radiographie, j’ai une dent de sagesse inclinée , sa symétrique en haut a par contre bien poussé ce qui fait qu’en fermant la bouche elle perce la gencive. Cette zone est donc toujours inflammée. En consultant un dentiste il m’a recommandé d’enlever celle d’en haut. Je vous prie de bien vouloir me dire ce que vous en pensez, en autres de l’idée de pas extraire la dent en haut mais de patienter jusqu’à ce que sa symétrique pousse assez.

    Merci d’avance
    Cordialement

    Fatma

    1. Traumatisme causé par une dent de sagesse en hyperéruption

      Merci de m’avoir fait parvenir votre panogramme en même temps que votre question.

      MerzoukPano2015-Fatma-Dent-de-sagesse-incluse-et-carie-Chamberland-Orthodontiste-a-Quebec.

      Votre dent de sagesse supérieure gauche (la dent 28) est effectivement en hyperéruption et il est évident qu’à chaque fois que vous fermez les dents ensemble, la muqueuse inférieure est compressée et cela cause de l’irritation, voire du gonflement de la gencive qui recouvre la dent 38 incluse et inclinée vers l’avant.

      C’est une situation classique et la conséquence la plus fréquente est une précicoronite de la gencive recouvrant la dent 38. Péricoronite signifie infection autour de la couronne. Une péricoronite, çà fait très mal.

      Sans aucune hésitation, vous pouvez procéder à l’extraction de la dent #18 et je recommande l’extraction de la dent 38 par la même occasion.

      Je porte à votre attention une carie extensive sur la dent #46 comme indiqué par la flèche. Il est probable qu’un traitement de canal sera nécessaire, car la carie s’étend jusqu’à la chambre pulpaire. La dent #18 est à extraire aussi.

      En ce qui concerne la dent 48, qui a une carie à l’occlusal aussi, son extraction est indiquée, car li n’y a pas d’espace suffisant entre le distal de la dent et la branche montante de la mâchoire. Par contre, étant donné le pronostic réservé de la dent #46 qui a une grosse carie, on pourrait envisager l’extraction de la 46 et la protraction des dents 47 et 48 en lieu et place de la 46. Mais çà vous prend un bon orthodontiste…

  10. Stéphanie says:

    Bonjour Dr Chamberland,

    Bravo et surtout merci pour votre article.

    Je vais bientôt subir une ostéotomie bimaxillaire et génioplastie.

    J’ai deux dents de sagesse, la 48 et la 28, le chirurgien prévoit enlever celle-ci pendant l’opération. J’avoue être inquiète, car plusieurs chirurgiens disent qu’il vaut mieux l’enlever avant une ostéotomie de la mandibule.

    Si j’ai bien compris votre article, je n’ai pas à m’inquiéter? J’ai 50 ans.

    Merci

    1. Il est vrai que je préfère l’ablation des dents de sagesse mandibulaire avant une ostéotomie, mais ce n’est pas la catastrophe si c’est fait pendant la chirurgie. Étant donné votre âge, il est probable que ce soit la meilleure chose à faire. Les dents de sagesse supérieures sont très souvent retirées lors de l’ostéotomie Le Fort 1.

      Bonne chance et revenez nous racontez votre expérience.

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