Management de l’apnée du sommeil par orthochirurgie

Le but de cette page est de présenter des raisons scientifiques rationnelles afin de considérer une chirurgie orthognathique d’avancement maxillomandibulaire comme le traitement de choix chez les patients souffrant du syndrome d’apnée obstructive du sommeil.

Nous avons révisé l’utilisation des orthèses d’avancement mandibulaire (OAM) et de l’appareil à pression positive d’air continue (PPAC ou CPAP).

Orthèse d’avancement mandibulaire

Les OAM sont efficaces dans le traitement du ronflement simple et dans les cas d’apnée obstructive légère à modérée, soit un IAH de 5 à 20. L’utilisation d’une OAM pour une durée de 6 à 7 heures durant la nuit (plus précisément 6,6 à 6,8 heures) a une efficacité comparable à l’utilisation d’un PPAC pour une durée de 4 heures (Lowe A, AJODO 2012;142:434-42).

Les effets secondaires causés par l’utilisation à long terme des OAM sont de l’inconfort aux articulations temporomandibulaires, douleur aux dents, salivation, bouche sèche, irritation aux gencives et changement de l’occlusion.

L’altération de l’occlusion (mouvement des dents) à la suite d’une utilisation prolongée (1 an, 2 ans, 3 ans et +) est bien documentée. Les changements de l’occlusion sont progressifs avec le temps et peuvent passer inaperçus au début jusqu’à devenir permanents par la suite. Sur une cohorte de 70 sujets ayant utilisé une OAM pour une période de 7 ans, 44% de ces sujets avaient eu des changements jugés défavorables. Cela représente 31 sujets sur les 70 de l’étude (Almeida et al, AJODO 2006;129:205-13).

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Pression positive d’air continue

L’appareil à pression positive d’air continue et son efficacité sont longuement discutés précédemment (voir lien suivant). Cet appareil est considéré comme le « gold standard » dans le traitement de l’apnée. Retenons qu’il faut une utilisation moyenne de 7 heures durant la nuit et une adhérence au traitement de plus de 90% pour réduire un IAH de 30 à 60 à un IAH au niveau de 5. Une étude récente, Craniofacial Changes After 2 Years of Nasal Continuous Positive Airway Pressure Use in Patients With Obstructive Sleep Apnea (CHEST 2010; 138(4):870–874), démontre que le PPAC lunette nasale peut être associé à des changements craniofaciaux et des changements de la relation intermaxillaire. Toutefois, ces effets secondaires ont peu d’impact considérant les grands bénéfices occasionnés par la réduction de l’IAH et de l’endormissement de jour.

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Uvulopalatoplastie

La chirurgie du voile du palais a été décrite pour la première fois en 1981 par Fujita et al (Otalaryngol Head Neck Surg 89:923, 1981). Ce type d’opération n’est plus recommandé de nos jours, car le taux de succès est très faible (moins de 25%). La principale raison étant que le site d’obstruction des voies aériennes n’est pas à la jonction du nasopharynx avec l’oropharynx, mais peut plus bas dans l’oropharynx ou plus haut dans le nasopharynx. Les changements causés aux tissus mous sont imprévisibles et peuvent même rétrécir les voies pharyngiennes. Les patients ayant subi ce type d’opération mentionnent que leur expérience a été extrêmement douloureuse en plus que cela n’a aucunement réglé leur problème d’apnée.

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Voies aériennes nasales

Toute difformité des structures internes du nez peut affecter le débit d’air nasal et la capacité d’un individu de respirer par le nez. Il va de soi que si le nez n’est pas fonctionnel pour respirer, l’individu doit alors respirer par la bouche. Or, une respiration buccale chronique est associée à un palais plus étroit et plus profond. Voir le commentaire respiration buccale et palais étroit pour plus de détails.

Difformités à considérer:

• Collapse des narines (cartilage alaire)
• Déviation du septum nasal
• Élargissement des cornets nasaux
• Palais étroit

La radiographie ci-contre démontre une déviation du septum nasal (pointillé noir) et un élargissement du cornet nasal inférieur gauche (entre les pointillés blancs). Ce patient consultait pour un traitement orthochirurgie visant à corriger son apnée du sommeil. Bien qu’il savait qu’il ne pouvait respirer adéquatement par le nez, il ignorait qu’il avait une telle déviation de la cloison nasale et une hypertrophie du cornet inférieur et que cela jouait un rôle dans son incapacité à respirer par le nez. Il a été référé en ORL et il subira une opération afin de corriger ce problème.

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Avancement maxillomandibulaire (bimaxillaire) (AMM)

L’utilisation de la chirurgie orthognathique pour le traitement de l’apnée du sommeil a débuté vers la fin des années 70s lorsqu’il a été rapporté qu’un avancement mandibulaire avait réduit les symptômes d’apnée.

L’avancement de la mandibule repositionne antérieurement plusieurs muscles dont le digastrique (ventre antérieur), le mylohyoïde, le génioglosse et le géniohyoïde. Tous ces muscles tirent la langue vers l’avant et vers le haut et l’éloignent du pharynx.

L’avancement du maxillaire supérieur tire les tissus mous du palais vers le haut et vers l’avant ainsi que les muscles palatoglosses, ce qui augmente le support de la langue.

Ces 2 mouvements d’avancement du maxillaire et de la mandibule augmentent l’espace disponible pour la langue et améliorent la dimension des voies nasopharyngées.

Comparaison de l’efficacité d’une chirurgie d’avancement bimaxillaire avec l’utilisation du PPAC (CPAP)

Une équipe de chirurgiens buccaux de l’université de Dalhousie à Halifax, dirigée par Dr Reginald Goodday, a publié en février 2012 une étude comparant les résultats subjectifs obtenus avec une chirurgie AMM avec ceux obtenus par l’utilisation d’un PPAC.

Cent seize (116) sujets ont participé à l’étude. Ils ont été évalués selon l’échelle d’endormissement d’Epworth.

Avant la chirurgie d’avancement bimaxillaire:

• 114 des 116, soit 98% des patients ronflaient
• 109 des 116, soit 94% des patients avaient des épisodes d’apnées rapportés par le conjoint
• 102 des 116, soit 88% des patients utilisaient un PPAC (CPAP)
• 72% des patients avaient un score plus grand que 10 (>10) selon l’échelle d’Epworth, ce qui signifie qu’ils avaient de fortes chances de s’endormir durant diverses activités de jour (voir questionnaire d’Epworth)

Après la chirurgie d’avancement bimaxillaire:

• 83% des patients ne ronflaient plus
• 94% des patients n’avaient plus d’épisode d’apnée rapporté par le conjoint
• Seulement 4 patients utilisaient un PPAC, ce qui signifie une réduction de 96% de l’utilisation du PPAC après chirurgie
• 90% des patients avaient un score inférieur à 10 (<10) selon l’échelle d’Epworth, ce qui signifie qu’ils avaient peu de chance de s’endormir durant leurs activités de jour
• 89% des patients ont dit que la chirurgie valait la peine
• 95% des patients ont dit qu’ils recommanderaient ce genre de chirurgie aux autres patients souffrant d’apnée

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Pourquoi rechercher un traitement orthochirurgie pour l’apnée?

Les patients recherchent un traitement chirurgical à cause des symptômes d’endormissement de jour, de ronflement bruyant et des pauses ou arrêts respiratoires observés durant leur sommeil.

Ils consultent aussi parce qu’ils ont de la difficulté avec leur orthèse d’avancement mandibulaire ou qu’ils ne veulent plus utiliser un appareil à pression positive d’air continue (PPAC ou CPAP).

Les patients qui me consultent ont souvent tout essayé.

Que ce soit Émile, qui a subi une uvulopalatoplastie, qui a essayé une OAM pendant un certain temps, qui utilise un PPAC mais qui a de plus en plus de difficulté à le tolérer.

Que ce soit Claude, qui est incapable de s’habituer avec un PPAC et qui porte un OAM depuis plus de 3 ans, mais que cet OAM a tellement causé de déplacement dentaire qu’il ne mord que sur 2 dents.

Que ce soit Denis, qui a subi une uvulopalatoplastie qui lui occasionne de la sécheresse de la bouche, qui porte une OAM, mais qui a développé un acouphène et qui ne mord que sur quelques dents. Il a de la difficulté à s’habituer à tolérer un PPAC.

Que ce soit Serge, qui n’a que 40 ans et qui utilise un PPAC avec succès, mais qui ne se voit pas finir ses jours avec un petit compresseur à trimballer avec lui dans tous ses déplacements incluant des vacances dans le sud.

Ces patients recherchent un traitement potentiellement définitif à leur problème d’apnée. Ils veulent améliorer leur qualité de vie et réduire les risques des symptômes de l’apnée du sommeil sur la santé.

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Références

Lowe AA. Treating obstructive sleep apnea: The case for oral appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2012, Oct;142(4):434-40

Jacobson RL, and Schendel SA. Treating obstructive sleep apnea: The case for surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2012, Oct;142(4):435-42.

Goodday R. Diagnosis, treatment planning, and surgical correction of obstructive sleep apnea. J Oral Maxillofac Surg. 2009, Oct;67(10):2183-96.

Goodday R, and Bourque S. Subjective outcomes of maxillomandibular advancement surgery for treatment of obstructive sleep apnea syndrome. J Oral Maxillofac Surg. 2012, Feb;70(2):417-20.

Boyd SB, and Walters AS. Effectiveness of Treatment Apnea-Hypopnea Index: A Mathematical Estimate of the True Apnea-Hypopnea Index in the Home Setting [Internet]. J Oral Maxillofac Surg. 2012, Jul 5;Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0278239112006520?showall=true

Tsuda H, Almeida FR, Tsuda T, Moritsuchi Y, and Lowe AA. Craniofacial changes after 2 years of nasal continuous positive airway pressure use in patients with obstructive sleep apnea. Chest. 2010, Oct;138(4):870-4.