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Management de l’apnée du sommeil par orthochirurgie

 

Le but de cette page est de présenter des raisons scientifiques rationnelles afin de considérer une chirurgie orthognathique d’avancement maxillomandibulaire comme le traitement de choix chez les patients souffrant du syndrome d’apnée obstructive du sommeil.

Nous avons révisé l’utilisation des orthèses d’avancement mandibulaire (OAM) et de l’appareil à pression positive d’air continue (PPAC ou CPAP).

Orthèse d’avancement mandibulaire

Les OAM sont efficaces dans le traitement du ronflement simple et dans les cas d’apnée obstructive légère à modérée, soit un IAH de 5 à 20. L’utilisation d’une OAM pour une durée de 6 à 7 heures durant la nuit (plus précisément 6,6 à 6,8 heures) a une efficacité comparable à l’utilisation d’un PPAC pour une durée de 4 heures (Lowe A, AJODO 2012;142:434-42).

Les effets secondaires causés par l’utilisation à long terme des OAM sont de l’inconfort aux articulations temporomandibulaires, douleur aux dents, salivation, bouche sèche, irritation aux gencives et changement de l’occlusion.

L’altération de l’occlusion (mouvement des dents) à la suite d’une utilisation prolongée (1 an, 2 ans, 3 ans et +) est bien documentée. Les changements de l’occlusion sont progressifs avec le temps et peuvent passer inaperçus au début jusqu’à devenir permanents par la suite. Sur une cohorte de 70 sujets ayant utilisé une OAM pour une période de 7 ans, 44% de ces sujets avaient eu des changements jugés défavorables. Cela représente 31 sujets sur les 70 de l’étude (Almeida et al, AJODO 2006;129:205-13).

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Pression positive d’air continue

L’appareil à pression positive d’air continue et son efficacité sont longuement discutés précédemment (voir lien suivant). Cet appareil est considéré comme le “gold standard” dans le traitement de l’apnée. Retenons qu’il faut une utilisation moyenne de 7 heures durant la nuit et une adhérence au traitement de plus de 90% pour réduire un IAH de 30 à 60 à un IAH au niveau de 5. Une étude récente, Craniofacial Changes After 2 Years of Nasal Continuous Positive Airway Pressure Use in Patients With Obstructive Sleep Apnea (CHEST 2010; 138(4):870–874), démontre que le PPAC lunette nasale peut être associé à des changements craniofaciaux et des changements de la relation intermaxillaire. Toutefois, ces effets secondaires ont peu d’impact considérant les grands bénéfices occasionnés par la réduction de l’IAH et de l’endormissement de jour.

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Uvulopalatoplastie

La chirurgie du voile du palais a été décrite pour la première fois en 1981 par Fujita et al (Otalaryngol Head Neck Surg 89:923, 1981). Ce type d’opération n’est plus recommandé de nos jours, car le taux de succès est très faible (moins de 25%). La principale raison étant que le site d’obstruction des voies aériennes n’est pas à la jonction du nasopharynx avec l’oropharynx, mais peut plus bas dans l’oropharynx ou plus haut dans le nasopharynx. Les changements causés aux tissus mous sont imprévisibles et peuvent même rétrécir les voies pharyngiennes. Les patients ayant subi ce type d’opération mentionnent que leur expérience a été extrêmement douloureuse en plus que cela n’a aucunement réglé leur problème d’apnée.

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Voies aériennes nasales

Déviation du septum nasal vers la droite du patient (pointillé noir) et élargissement du cornet nasal inférieur gauche (pointillé blanc)

Toute difformité des structures internes du nez peut affecter le débit d’air nasal et la capacité d’un individu de respirer par le nez. Il va de soi que si le nez n’est pas fonctionnel pour respirer, l’individu doit alors respirer par la bouche. Or, une respiration buccale chronique est associée à un palais plus étroit et plus profond. Voir le commentaire respiration buccale et palais étroit pour plus de détails.

Difformités à considérer:

  • Collapse des narines (cartilage alaire)
  • Déviation du septum nasal
  • Élargissement des cornets nasaux
  • Palais étroit

La radiographie ci-contre démontre une déviation du septum nasal (pointillé noir) et un élargissement du cornet nasal inférieur gauche (entre les pointillés blancs). Ce patient consultait pour un traitement orthochirurgie visant à corriger son apnée du sommeil. Bien qu’il savait qu’il ne pouvait respirer adéquatement par le nez, il ignorait qu’il avait une telle déviation de la cloison nasale et une hypertrophie du cornet inférieur et que cela jouait un rôle dans son incapacité à respirer par le nez. Il a été référé en ORL et il subira une opération afin de corriger ce problème.

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Avancement maxillomandibulaire (bimaxillaire) (AMM)

L’utilisation de la chirurgie orthognathique pour le traitement de l’apnée du sommeil a débuté vers la fin des années 70s lorsqu’il a été rapporté qu’un avancement mandibulaire avait réduit les symptômes d’apnée.

L’avancement de la mandibule repositionne antérieurement plusieurs muscles dont le digastrique (ventre antérieur), le mylohyoïde, le génioglosse et le géniohyoïde. Tous ces muscles tirent la langue vers l’avant et vers le haut et l’éloignent du pharynx.

L’avancement du maxillaire supérieur tire les tissus mous du palais vers le haut et vers l’avant ainsi que les muscles palatoglosses, ce qui augmente le support de la langue.

Ces 2 mouvements d’avancement du maxillaire et de la mandibule augmentent l’espace disponible pour la langue et améliorent la dimension des voies nasopharyngées.

Classe II division 2. Restriction des voies aériennes au niveau de l’oropharynx (flèches blanches). Décalage vers l’arrière de la mâchoire inférieure (flèche jaune). Incisive supérieure trop verticale (flèche rouge).

Céphalogramme post traitement orthochirugie. Flèche rouge: indique le déplacement antérieur de la symphyse à l’aide d’une génioplastie. Flèche blanche: indique la plaque qui maintient les apophyses génie en position avancée. Flèches vertes: indiquent l’élargissement de l’oropharynx qui mesure maintenant 10,5 mm.

 

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Comparaison de l’efficacité d’une chirurgie d’avancement bimaxillaire avec l’utilisation du PPAC (CPAP)

Une équipe de chirurgiens buccaux de l’université de Dalhousie à Halifax, dirigée par Dr Reginald Goodday, a publié en février 2012 une étude comparant les résultats subjectifs obtenus avec une chirurgie AMM avec ceux obtenus par l’utilisation d’un PPAC.

Cent seize (116) sujets ont participé à l’étude. Ils ont été évalués selon l’échelle d’endormissement d’Epworth.

Avant la chirurgie d’avancement bimaxillaire:

  • 114 des 116, soit 98% des patients ronflaient
  • 109 des 116, soit 94% des patients avaient des épisodes d’apnées rapportés par le conjoint
  • 102 des 116, soit 88% des patients utilisaient un PPAC (CPAP)
  • 72% des patients avaient un score plus grand que 10 (>10) selon l’échelle d’Epworth, ce qui signifie qu’ils avaient de fortes chances de s’endormir durant diverses activités de jour (voir questionnaire d’Epworth)

Après la chirurgie d’avancement bimaxillaire:

  • 83% des patients ne ronflaient plus
  • 94% des patients n’avaient plus d’épisode d’apnée rapporté par le conjoint
  • Seulement 4 patients utilisaient un PPAC, ce qui signifie une réduction de 96% de l’utilisation du PPAC après chirurgie
  • 90% des patients avaient un score inférieur à 10 (<10) selon l’échelle d’Epworth, ce qui signifie qu’ils avaient peu de chance de s’endormir durant leurs activités de jour
  • 89% des patients ont dit que la chirurgie valait la peine
  • 95% des patients ont dit qu’ils recommanderaient ce genre de chirurgie aux autres patients souffrant d’apnée

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Pourquoi rechercher un traitement orthochirurgie pour l’apnée?

Les patients recherchent un traitement chirurgical à cause des symptômes d’endormissement de jour, de ronflement bruyant et des pauses ou arrêts respiratoires observés durant leur sommeil.

Ils consultent aussi parce qu’ils ont de la difficulté avec leur orthèse d’avancement mandibulaire ou qu’ils ne veulent plus utiliser un appareil à pression positive d’air continue (PPAC ou CPAP).

Les patients qui me consultent ont souvent tout essayé.

Que ce soit Émile, qui a subi une uvulopalatoplastie, qui a essayé une OAM pendant un certain temps, qui utilise un PPAC mais qui a de plus en plus de difficulté à le tolérer.

Que ce soit Claude, qui est incapable de s’habituer avec un PPAC et qui porte un OAM depuis plus de 3 ans, mais que cet OAM a tellement causé de déplacement dentaire qu’il ne mord que sur 2 dents.

Que ce soit Denis, qui a subi une uvulopalatoplastie qui lui occasionne de la sécheresse de la bouche, qui porte une OAM, mais qui a développé un acouphène et qui ne mord que sur quelques dents. Il a de la difficulté à s’habituer à tolérer un PPAC.

Que ce soit Serge, qui n’a que 40 ans et qui utilise un PPAC avec succès, mais qui ne se voit pas finir ses jours avec un petit compresseur à trimballer avec lui dans tous ses déplacements incluant des vacances dans le sud.

Ces patients recherchent un traitement potentiellement définitif à leur problème d’apnée. Ils veulent améliorer leur qualité de vie et réduire les risques des symptômes de l’apnée du sommeil sur la santé.

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Références

Lowe AA. Treating obstructive sleep apnea: The case for oral appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2012, Oct;142(4):434-40

Jacobson RL, and Schendel SA. Treating obstructive sleep apnea: The case for surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2012, Oct;142(4):435-42.

Goodday R. Diagnosis, treatment planning, and surgical correction of obstructive sleep apnea. J Oral Maxillofac Surg. 2009, Oct;67(10):2183-96.

Goodday R, and Bourque S. Subjective outcomes of maxillomandibular advancement surgery for treatment of obstructive sleep apnea syndrome. J Oral Maxillofac Surg. 2012, Feb;70(2):417-20.

Boyd SB, and Walters AS. Effectiveness of Treatment Apnea-Hypopnea Index: A Mathematical Estimate of the True Apnea-Hypopnea Index in the Home Setting [Internet]. J Oral Maxillofac Surg. 2012, Jul 5;Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0278239112006520?showall=true

Tsuda H, Almeida FR, Tsuda T, Moritsuchi Y, and Lowe AA. Craniofacial changes after 2 years of nasal continuous positive airway pressure use in patients with obstructive sleep apnea. Chest. 2010, Oct;138(4):870-4.

Questions et commentaires

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  1. Paul says:

    Merci pour ces infos. Je souffre de l’apnée du sommeil actuellement. Est-ce qu’il y a d’autres solutions que je pourrais essayer?

  2. Bonjour Paul,

    Vous me poser cette question dans la page management par orthochirurgie. Avez-vous consulté les pages concernant le CPAP et les orthèses d’avancement mandibulaire?

    Ce sont les trois solutions les plus connues pour résoudre un problème d’apnée, la chirurgie orthognatique étant la plus efficace et la plus définitive.

    La perte de poids et le fait d’avoir un indice de masse corporelle dans la normale, soit entre 18 et 25  est un facteur qui permet à des patients  en surpoids de réduire significativement un problème d’apnée après avoir obtenu un poids santé. Je vous recommanderais aussi une consultation en ORL afin de vous assurer que vous n’avez pas d’obstrction nasale surtout si vous respirez plus par la bouche que par le nez.

    Bonne chance

  3. France says:

    Bonjour a vous, j’ai un probleme pendant mon sommeil. Mon conjoint dit que j’avale de l’air comme si j’avais d’la misere en avaler…. Et il dit que je fais des bruits comme un canard…. qu’est-ce que j’ai?

    1. Vous avez vraisemblablement des pauses (arrêts) respiratoires durant votre sommeil. La durée des pauses est variable chez les individus. Lorsque vous reprenez votre souffle (après une pause), c’est probablement là que vous faites votre bruit de canard.
      Il se peut donc que vous faites de l’apnée du sommeil. Je vous recommande de consulter un médecin et de faire une polysomnographie ambulatoire. C’est là meilleure façon de poser ou de confirmer un diagnostic d’apnée.
      Je vous invite à répondre au questionnaire sur la somnolence afficher sur ce site.

  4. France says:

    Merci beaucoup pour votre réponse… J’ai aussi le palais profond et mon conjoint pense qu’avec ma langue je bloque

    l’air. Je dors avec la bouche ouverte car je ne peux pas respirer par le nez…. Je ne sais pas si ca peux changer

    quelque chose au diagnostic que vous m’avez envoyer… Le bruit que je fais c’est comme le fromage en crotte qui

    fait (squick, squick)… Merci a l’avance pour votre réponse…

    Bonne journée…

    1. Si vous ne pouvez pas respirer par le nez, c’est logique vous ayez le palais étroit et profond. Mon hypothèse d’apnée est encore plus vraisemblable.
      Dans ce cas, je vous recommande de consulter directement un orthodontiste. Si vous demeurez pas trop loin, il me fera plaisir de vous recevoir. Sinon, je suis convaincu que vous pourrez trouvez un orthodontiste dans votre région.

      1. France says:

        Merci pour votre réponse… J’ai fait des recherches et je vois bien que c’est ce que j’ai…
        Je vais me trouver un orthodontiste dans ma région, car je vie au Nouveau-Brunswick.
        Je vous remercie du temps que vous avez pris pour me répondre c’est très apprécié….
        Bonne journée…

        1. Je vous encourage dans vos démarches.

          Bonne chance

  5. Jonathan says:

    Bonjour,

    Je souffre vraisemblablement d’apnée du sommeil (comme un peu tout l’monde ici). Mon souci, c’est que je ne suis pas d’accord avec mon ORL. J’en ai consulté 3 en tout. Le fait est que je suis en surpoids (surtout au niveau de l’IMC, mais ça se constate beaucoup moins physiquement parlant. Ca choque toujours les gens quand je dis mon poids, je ne parais pas aussi gros, bref..). Mais j’ai aussi une importante déviation de la cloison nasale qui m’obstrue quasiment entièrement une narine. J’ai reçu un coup violent dans le nez il y a de ça 2 ans et demi. 6 mois plus tard, j’ai commencé à avoir des maux de tête, et une gross fatigue. J’ai également grossi pendant cette periode (je travaillais a KFC)…

    Je suis d’accord sur le fait qu’il faille que je perde du poids, cependant, je veux me faire opérer. Pour moi, le problème vient surtout de là. J’ai le nez hyper sec, et souvent bouché. Depuis peu, je fais un traitement, j’arrive à mieux respirer la nuit, et en quelques jours, je me sens déjà mieux. Moins de maux de tête, moins de fatigue (même si je ne suis toujours pas au top de ma forme…).

    J’aimerais savoir si je dois me faire appareiller, ou si je dois tenter plutôt une opération. Je refuse de dormir avec une machine alors que mon problème vient d’ailleurs.

    Merci.

    1. Bon, je pense qu’il faut un peu démêler les choses.

      1- Le nez: Si il y déviation de la cloison nasale ou une hypertrophie d’un cornet nasal qui bouche une narine ou les 2 narines, il est logique de se faire opérer pour ce problème. J’ai souvent découvert de genre d’obstruction mécanique chez des patients qui souffrent d’apnée et après s’être fait opérer, ils ont eu une amélioration, mais ce n’était souvent pas suffisant pour régler le problème d’apnée.

      2- L’obésité (surpoids). L’obésité est à la fois une cause et un effet de l’apnée. Les gens qui font de l’apnée ont tendance à prendre du poids et prendre du poids (augmenter le tour de cou) favorise le rétrécissement des voies aériennes et par conséquent l’apnée. De plus, le surpoids entraîne son lot de problèmes tels le diabète de type 2, l’hypercholestérolémie, les troubles cardiaques et j’en passe.

      3- Il y a aussi la relation dentosquelettique. Un palais étroit, un maxillaire rétrusif ou une mandibule rétrusive, voilà autant de facteurs qui peuvent influencer votre problème.

      Je crois que vous devriez consulter un orthodontiste pour savoir si vous avez besoin d’être appareillé.

      Je crois que vous devriez vous remettre en bonne condition physique et faire de l’exercice 60 minutes, 3 fois semaines.

      Et si votre ORL veut corriger votre problème de nez, c’est une bonne chose. Mais ça ne veut pas dire que l’apnée sera résolue pour autant, car vous avez vraisemblablement d’autres problèmes.

      1. Jonathan says:

        Merci de votre réponse.

        Vous me conseillez d’abord une opération, ou alors tenter directement l’appareillage ? Mon ORL semble convaincu qu’il faille d’abord me faire apéreiller, puis perdre du poids, pour ENFIN (si jamais ce n’est pas suffisant) me faire opérer…
        Dans la mesure ou mes migraines et ma fatigue sont survenus après un coup dans le nez, il me semble assez logique de d’abord exploiter la piste de la cloison nasale. Non ? Après, je ne suis pas médecin, j’en conviens. Mais ce ne me dispense pas d’une certaine logique.

        Mais, j’en conviens, dans tous les cas, il faut que je perde du poids, c’est inéluctacble. Seulement, je n’ai pas envie de retrouver ce mal-être à chaque fois que je grossis. Je pense que c’est la combinaison du poids et de ma cloison nasale qui me donnent tout ça. Quitte à faire, autant tout supprimer.

        1. Mon conseil est de consulter un orthodontiste et un chirurgien buccal. L’orthodontiste fera un plan de traitement orthochirurgie. Le chirurgien buccal fera la chirurgie orthognathique.

          Le coup de poing sur le nez est une circonstance atténuante. On dit “coupable par association” mais pas nécessairement causal Je doute qu’il faille uniquement commencer par là.

          Il faut voir votre problème globalement, en table d’hôte, et non pas à la carte.

          Bonne chance.

  6. Chloé says:

    Bonjour Dr Chamberland,

    j’ai rencontré un ORL et suivi le test de l’apnée du sommeil. Selon les résultats des tests, je souffre d’apnée du sommeil légère. Cependant, je ronfle beaucoup. J’ai essayé le CPAP, sans succès (j’ai détesté). Mon ORL dit que mes ronflements sont en majeur partie dus à ma luette qui est trop longue et me suggère l’uvulopalatoplastie. Après plusieurs recherches, je ne crois pas avoir le goût de subir cette chirurgie. Je suis tombée sur votre article et c’est la première fois que j’entend parler du AMM. Croyez-vous que cette opération pourrait régler mes problèmes de ronflement? Y a-t-il des effets secondaires? Quels sont les risques liés à cette opération? Et les coûts engendrés sont-ils couverts par les compagnie d’assurance privée?Quelles sont les démarches à entreprendre pour avoir plus d’information. Avez-vous un orthodontiste dans la région de Montréal à me suggérer? Merci à l’avance pour prendre le temps de répondre à mes questions!

    1. Une luette trop longue est souvent une conséquence d’un problème d’apnée. L’uvulopalatoplastie n’est pas une méthode efficace pour résoudre le problème d’apnée. Consulter la page Apnée du sommeil_Traitement orthochirurgie  pour plus de détails. Un avancement maxillo-mandibulaire (AMM)  pourrait régler vos problèmes de ronflement et d’apnée.

      La chirurgie est couverte par la RAMQ, mais vous devriez consulter un orthodontiste pour une évaluation globale. Le chirurgien facture des frais d’analyses et de préparation chirurgicale.

      Je connais beaucoup d’orthodontistes à Montréal, cela dépend dans quelle région de Montréal que vous habiter.

      1. Chloé says:

        Merci pour les informations!

        J’habite l’ouest de l’île de Montréal, près de Pierrefonds. Connaissez-vous un orthodontiste dans mon coin, spécialisé en AMM?

        Merci!

        1. Après vérification auprès d’un collègue, il s’avère que Dre Sonya Lacoursière et Dre Andrée Montpetit pratiquent ensemble au 206-014770 boul. de Pierrefonds; tél:514-627 2972.

          Je connais Dre Lacoursière depuis près de 24 ans alors que j’étais étudiant en spécialité à l’Université de Montréal et elle à l’université de Toronto. Dre Lacoursière est très compétente et possède une grande expérience.

          Dre Montpetit est diplômée de l’université de Montréal en 2010, époque à laquelle de nombreux projets de recherche sur l’apnée du sommeil ont été réalisés par les étudiants en spécialité d’orthodontie.

          Vous pouvez avoir confiance en ces 2 personnes et à ce stade, il est difficile de vous diriger vers l’une plutôt que l’autre et j’ai un petit devoir d’objectivité dans ce blogue.

          J’ajoute une petite mise en garde cependant. Ce n’est pas parce que vous avez vu qu’un avancement maxillo-mandibulaire est un traitement de choix pour les cas d’apnée que c’est “le” traitmenent qui convienne à votre condition. Dre Lacoursière ou Dre Montpetit saura poser le bon diagnostic et recommander le bon traitement.

          Bonne chance dans vos démarches.

  7. Micha says:

    On m’informe que je fais de l’apnée du sommeil, mais je dos les voir dans quelques semaines pour en connaître les details. il y a une dizaine d’années un ORL m’a dit avoir une déviation de la cloison nasale gauche trop petite pour être opérée. De plus j’ai un large fibrome utérin qui semble appuyer sur mes organes. Peuvent-ils être la cause de l’apnée? Devrais je traiter ces problèmes avant de considérer le CIPAP?

    1. Il ne peut y avoir de rapport entre votre apnée du sommeil et votre fibrome utérin.

      Par contre, il me semble pertinent de suivre les recommandations de votre médecin ou gynécologue concernant le traitement de votre fibrome.

      SI vous avez une déviation de la cloison nasale qui réduit le passage d’air dans votre nez, il me semble approprié de régler ce problème aussi. Particulièrement dans un contexte d’apnée. Il est probable que vous n’ayez pas eu de diagnostic d’apnée au moment où on a diagnostiqué votre déviation de la cloison nasale. Dans un contexte d’apnée, les décisions thérapeutiques peuvent être différentes d’il y a 10 ans.

  8. Daniel says:

    orthochirurgie, Bonjour,
    Connaissez-vous un spécialiste en France ?
    Je me pose en France à La rochelle, je suis en Nouvelle Calédonie pour deux mois encore et je vais m’installer ensuite à Mauritius.
    Outre l’apnée du sommeil révélée récemment (31 épisodes/heure dont certain de 50 secondes), j’ai des endormissement diurnes de plus en plus fréquents.
    Merci pour votre avis.

    1. Je ne connais aucun orthodontiste à Mauritius, ni à La Rochelle.
      Je suis désolé.
      Je vous souhaite bonne chance dans vos démarches.

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