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Asymétrie faciale, subdivision classe II, craquement de l’ATM

Question

Cher Dr Chamberland,

Tout d’abord, j’aimerais vous remercier de prendre le temps de regarder mon courriel. J’espère que vous ne voyez pas d’inconvénients à ce que je vous écrive en anglais.

J’espère sincèrement que vous serez en mesure de m’aider avec mon cas, étant donné que vous semblez être un expert en ATM et en symétrie faciale. Je ne sais pas du tout quelles options de traitement je devrais privilégier.

Essentiellement, j’essaie de définir ma situation, étant donné que j’ai reçu différentes opinions de la part de différents docteurs. Comme vous pouvez le voir sur mes images de scans en pièces jointes,

Asymétrie faciale à droite-Dr Chamberland orthodontiste à Québec

Photo de face illustrant une déviation mandibulaire vers la droite. La photo de profil montre une relation normale des lèvres sur le plan “bout du nez-bout du menton”.

j’ai une mâchoire asymétrique (le côté droit est plus bas que le côté gauche, comme vous pouvez le constater sur le céphalogramme latéral) avec une déviation squelettique du milieu d’arcade vers la droite, ce qui a pour effet de créer une relation de classe I à gauche et une relation de classe II à droite.

Asymétrie faciale-Dr Chamberland orthodontiste à Québec

À cause de cela, je souffre de symptômes très visibles à l’ATM droite, plus spécialement des craquements très bruyants lorsque j’ouvre la mâchoire d’environ la moitié de son ouverture maximale. Cependant, je note aucune douleur ni blocage. J’ai une asymétrie faciale visible, étant donné que le côté droit de mon visage est plus haut que le côté gauche.

Les docteurs que j’ai consultés ont suggéré le port d’une plaque occlusale, la dentisterie neuromusculaire pour arranger mes dents et une génioplastie pour déplacer mon menton sur le côté afin de résoudre mes problèmes. Aucun d’entre eux n’a suggéré une chirurgie de mâchoire, étant donné que ma mâchoire n’est pas assez reculée pour la justifier. Personne n’a noté de problèmes importants au niveau de mes condyles, à part un léger aplatissement qu’ils considèrent comme étant à l’intérieur des limites normales.

La question que je voudrais vous poser est la suivante. En vous basant sur mes images, notez-vous quelque chose de spécifique qui devrait m’alerter? Si mon asymétrie faciale est le résultat d’une croissance squelettique normale et qu’elle ne s’empirera pas avec le temps, je penche plutôt pour laisser les choses telles quelles et peut-être utiliser une plaque occlusale la nuit tel que suggéré par un chirurgien buccal afin d’aider à atténuer mes symptômes aux ATMs.

Cependant, si vous voyez un élément sur mes scans qui vous pousse à croire que mon asymétrie faciale et que la condition de mes ATMs puissent se dégrader sans intervention chirurgicale, j’apprécierais beaucoup avoir votre opinion sur la façon de les traiter. OSMB? Chirurgie des condyles? Broches à elles seules? Votre expertise par rapport à mon cas serait grandement appréciée.

Bien à vous,

Cary

Réponse

Cher Cary,

Merci d’avoir choisi mon site web pour y poser votre question. Vous m’avez envoyé votre photo et m’avez donné l’autorisation de la publier.

Votre photo de face confirme que votre mandibule est asymétrique du côté droit. Votre menton dévie vers la droite de la ligne médiane de votre visage. La vue de profil montre une relation quasi-normale de vos lèvres avec le plan esthétique (tangente nez-menton).

Proéminence des incisives inférieures en relation avec le plan A-Pg-Dr Chamberland orthodontiste à Québec

Proéminence des incisives inférieures en relation avec le plan A-Pg

La reconstruction 3D confirme une relation molaire asymétrique (classe II à droite, classe I à gauche et le milieu d’arcade inférieure dévié à droite). Le céphalogramme montre une proéminence modérée de la dentition, étant donné qu’on peut voir que le bout des incisives inférieures est en avant du plan A-Pg.

Le panogramme que vous m’avez envoyé, ainsi que la vue condylienne, suggère que le col de votre condyle gauche est allongé, ce qui explique pourquoi votre bord mandibulaire gauche est moins élevé que le bord mandibulaire droit en vue frontale.

Il se peut que vous ayez ce type d’asymétrie depuis quelque temps, car il est improbable qu’une classe II montrant un décalage d’une cuspide complète se soit développée à cause d’une hyperplasie condylienne récente. Cependant, je vous recommanderais de passer une scintigraphie osseuse afin de confirmer qu’il n’y a pas d’activité de croissance condylienne.

Le craquement du condyle droit peut s’expliquer par une certaine torsion du condyle dans la cavité glénoïde. Vous pourriez souffrir d’un déplacement discal médial léger. Lorsque vous ouvrez la bouche, le disque retourne au-dessus de la tête du condyle, provoquant le craquement.

La chose importante dans tout cela est que vous ne ressentiez aucune douleur et qu’il n’y ait pas de limitation dans les mouvements de votre mâchoire.

Votre occlusion m’apparaît quand même belle, malgré une relation molaire asymétrique et une déviation du milieu d’arcade.

Je vous recommanderais d’aller passer une scintigraphie osseuse pour évaluer la croissance condylienne.

Si les résultats sont négatifs, vous pouvez considérer un plan de traitement orthodontique. Le plan de traitement impliquerait l’extraction de 2 prémolaires au maxillaire (1 à gauche, 1 à droite) et une prémolaire à la mandibule (1 à gauche). Ces extractions aideraient à camoufler l’asymétrie squelettique et obtenir une relation canine de classe I symétrique.

Une génioplastie pour déplacer le menton vers la gauche aiderait à rétablir une symétrie frontale du visage, en assumant que la croissance soit terminée.

Je ne recommanderais pas de dentisterie neuromusculaire. Vous pouvez envisager le port d’une plaque occlusale pour une période de 3-4 mois avant le traitement, mais je ne suis pas certain qu’elle ferait une grosse différence.

J’espère vous avoir aidé.

Bien à vous.

 

 



Questions et commentaires

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  1. Cary says:

    Thank you so much Dr. Chamberland for your detailed reply. Would you mind looking over a few follow up questions I have?

    – First off, for my case, would you not recommend considering jaw surgery? I was told previously by one oral surgeon that despite the fact my jaw is only slightly recessed, I would still benefit from CCW rotation and correction of the midline deivation which could only result from jaw surgery.

    – Also, with regards to molar extraction, would this not cause the mandible to recess even further back?

    – Finally, in your opinion, do you believe my facial asymmetry (not just jaw, but eyes, and ears as well) could be the result in the differing sizes of my condyles? Or, do you believe my facial asymmetry was simply more skeletal growth related?

    I actually just had an MRI yesterday, so I hope they can tell from that whether the condyle is still growing or not.

    Merci, Doctor.

  2. Pitch-roll-and-yaw-AJODO-2007_131_305-10Regards to extraction, I said premolars which are about 7,5 mm wide, not molars that are 10-12 mm wide. I said only one premolar in the lower left quadrant which will allow midline correction, but minimal lower incisors retraction if there is some crowding, a little bit more retraction if there is no crowding. The less the lower incisors are retracted, the less the effect on lip support. Nevertheless, we are talking about 1-2 mm of lip retraction.

    Regards to surgery, you may benefit from orthognathic surgery if you want to have a straighter profile or correct the vertical asymmetry in the frontal plane.

    I am not sure you would need counterclockwise rotation of the occlusal plane (decrease pitch) because the 3D and ceph view shows a fairly normal angulation of the occlusal plane to the Frankfort plane (FH).

    My concern is that you don’t have an increase overjet, therefore, there is no room to advance the mandible. Extraction would be necessary to create an overjet that would allow mandibular advancement. If so, extraction of 1 lower left premolar may be what is needed (non-extraction in the maxillary arch).

    Your facial asymmetry, if one wants to correct it, need “yaw” correction of the mandible and “roll” correction of both maxilla and mandible.

    Pro-closed-Chamberland-Orthodontist-a-QuebecI did not have the profile view that would include your ear and your eye to correct and position it in the true horizontal relationship. With this profile view corrected to the plane “subnasale vertical” your mandible doesn’t look that much retrusive.

    Finally, I would like to clarify that if you elect to do an ortho treatment with or without surgery, the joint clicking may still remain. Orthodontic treatment of orthognatic surgery don’t cure TMJ derangement.

    The MRI will tell something about the disk relationship in the glenoid fossae. It does not say anything about growth activity. To assess growth activity, you need to have a bone scan (scintigraphy with Tc99).

  3. Cary says:

    Thank you Doctor, I will try to get a bone scan as soon as possible and let you know. Based on the initial CT images though, do you see any evidence of condylar hyperplasia?
    I just got my MRI report back which my oral surgeon said the findings were “insignificant” but I thought I would share with you anyway since to me, the results seemed quite the opposite. Perhaps you know a better oral surgeon in the Boston area?

    Any input would be greatly appreciated.

    Thanks.

    1. Your MRI report says there is no evidence of a disk dislocation which is good news. I would not worry that much about the other findings since you have no pain and no limitation of jaw opening.

      It is difficult to assess condylar length with the pict I received. The panoramic view is reconstructed from 3D. No doubt there some left condylar hyperplasia that has occurred. The important thing to assess is if it is still growing or it is in remission.

      I would like to remind you that the information I gave to you is a hypothesis. It is not intended to be a thorough diagnosis nor any suggestion I made would be considered final treatment plan.

      I don’t think I can help you further than I did. I saw that you come from Boston. I would recommend you my good friend Dr. David Briss. He practises in Boston and teaches at Boston University.

      1. Hi Cary, I have been informed that you visited Dr. David Briss. How was the consultation with him?

  4. Cary says:

    And thanks again for all your help. Dr. Briss was great! Truly insightful. In the end, he felt my case wasn’t severe enough to really consider jaw surgery, which I was actually happy to hear.

    1. Do you give the permission to publish a short report of your consultation with Dr David Briss?

  5. Cary says:

    Yes, you have my permission to publish anything related to my case. I only ask that sensitive information or anything among those lines be covered.

    Looking forward to seeing the story!

    1. Dr David Briss says:

      I met Cary at my office yesterday, and on clinical exam he is Class II div 1 subdivision right malocclusion, maxillary midline deviated approximately 1mm left and mandibular midline deviated approximately 3mm right.
      There is slight bimaxillary crowding and an overbite of approximately 3mm. He has the remnant of a crossbite on the right side (1.6 and 4.6 are end-on transversely). Significant dental history is a PFM crown on 2.1, and he had orthodontics as a child, but no palate expansion was done. His chief complaint is facial asymmetry, particularly mandibular asymmetry and chin deviation.

      The radiographic reconstructions he provided me seem to show the condyles positioned relatively well in the fossae. The cortex is intact, there is virtually no evidence of flattening of either condyle. There does not seem to be any evidence of pathology.

      The panoramic reconstruction appears to show a deviation of the nasal septum to the right, but this is not obvious on the PA cephalogram reconstruction. In PA he does have a significant sloping of the floor of the nasal cavity, higher on the right than the left. The J points do not appear to be as asymmetric as the nasal floor finding might indicate. On facial examination his right orbit is noticeably higher than his left orbit. The chin is deviated to the right of the facial midline.

      I suspect the etiology of his malocclusion and asymmetry is related to maxillary constriction, possibly a crossbite and mandibular functional shift that was never skeletally corrected during his prior orthodontic treatment.
      In the absence of a current posterior or anterior open bite, and with images of well defined condyles I do not feel that there is either condylar hyperplasia on the left nor resorption on the right. It probably warrants followup at some time in the future, but at the moment it does not appear to be a progressive problem.

      The only orthodontic treatment option that might satisfy his chief complaint would be combined orthodontics/orthognathic surgery. This most likely would be SARPE followed by limited orthodontics, then a Le Fort 1 for rotation of the maxilla (to the right) and asymmetrical BSSO with rotation to the left. However, this amount of treatment may result in only a small gain in aesthetics compared to a sliding genioplasty, and I would not recommend surgical orthodontics at this time. Additionally, an orthodontic-only treatment plan would perhaps correct the malocclusion to Class I bilaterally, but with no affect on the facial aesthetics, and is therefore not indicated either.

      Dr David Briss
      Orthodontist

      5 Village Square
      Chelmsford, MA 01824

      1. Thank you Dr. Briss for this thorough report. You were my eyes at far distance.

        Your tentative treatment plan is close to one of my hypotheses: extraction of 3 premolars and a sliding genioplasty. It is unfortunate that I missed the posterior right crossbite, but I could not see this from the reconstruction xray.

        We went as far as we could get with an internet consultation.
        I wish you all the best.

        1. Dr. David Briss says:

          It was my pleasure to meet with Cary and go over his case.
          In my note I left out our discussion of the disc displacement; I did find anteromedial disc displacement with reduction, but with no limitation in any excursive movements, no history of pain or locking.
          He did indicate to me that he has intermittent right ear pain, perhaps this is related to the more narrow nasal cavity on the right side, possibly some blockage resulting in intermittent middle ear inflammation.
          Given the appearance of the condyles and the lack of a functional shift I doubt that the ear symptoms are related to the joint sounds.

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