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Enfant avec une hypoplasie du procès condylien et mandibule détruite du côté gauche

Question

La question a été posée originairement en anglais. Suivre ce lien pour accéder à la question originale.

Fracture condylienne, hypoplasie du condyle mandibulaire et asymétrie faciale

Cher Dr Sylvain Chamberland,

Je m’appelle N. P. et je suis un oncologue originaire de Russie.
Mon ami de Boehringer Ingelheim qui collabore avec le Prof. Eikelboom vous a recommandé à titre de grand spécialiste du problème.
Je me demandais si je pouvais gentiment vous demander de fournir une consultation via internet pour une fille de 7 ans aux prises avec une hypoplasie du procès condylien et une mandibule détruite du côté gauche. Je pourrais vous fournir toutes les informations pertinentes sur ce cas clinique, incluant TVFC et photos.
Je suis vraiment désolé des inconvénients, mais nous avons obtenu différentes recommandations de traitement de plusieurs spécialistes et nous doutons du diagnostic et pathogénèse de cette condition. Nous avons vraiment besoin d’une seconde opinion indépendante.
Nous apprécierions énormément que vous nous aidiez.

Voici le cas :

La fille de 7 ans grandit et se développe normalement. Elle n’a pas souffert de traumatisme à la naissance. SVP voir la photo 01.
L’enfant a eu des rendez-vous de routine réguliers chez le dentiste deux fois par année et aucune pathologie n’a été révélée.

Asymétrie-faciale-déviation-gauche-à-l-ouverture-orthodontiste-Chamberland-QuébecPour la première fois en mai 2013, le dentiste s’est concentré sur la déviation de la mâchoire inférieure vers la gauche lorsqu’elle ouvrait la bouche. L’enfant a été examinée par un orthodontiste le jour même et son cas a été diagnostiqué comme étant un désordre fonctionnel. Le centre des dents supérieures et inférieures n’a pas été déplacé. La recommandation fut de suivre l’enfant pendant un an.

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Asymétrie-faciale-gauche-orthodontiste-Chamberland-QuébecCet été, l’enfant a grandi rapidement et ses parents ont remarqué une asymétrie du visage lorsque sa tête était relevée. SVP voir la photo 02.

L’enfant ne se plaint de rien. Elle peut ouvrir la bouche assez grande et elle n’a pas du tout d’inconfort au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire gauche. SVP voir les photos 03 et 04.
Son audition n’est pas altérée. Ses deux oreilles sont bien développées.

Selon une ECHO, l’enfant a aussi des signes de dysplasie du tissu conjonctif – des changements myxomateux des feuillets de la valve mitrale avec un prolapse de la valve mitrale; une insuffisance des valves mitrale, tricuspide et pulmonaire (grade 1). Un diagnostic de pied plat avait été fait auparavant, le problème fut corrigé jusqu’à ce qu’il redevienne normal. Une dysplasie des articulations coxo-fémorales a été exclue (par radiographie). D’autres signes de dysplasie du tissu conjonctif sont inconnus.

Panoramique-fracture-condyle-gauche-orthodontiste-Chamberland-Québec

L’enfant a été examinée avec l’aide d’une tomographie volumique à faisceau conique (le lien vers les images de la TVFC seront envoyé dans le prochain courriel), céphalogramme (reconstitué à partir de la TVFC – SVP voir la pièce jointe “TRG”), panogramme (reconstitué à partir de la TVFC – SVP voir la pièce jointe “Panoramic”) et vue détaillée de l’articulation temporo-mandibulaire gauche (reconstituée à partir de la TVFC – SVP voir la pièce jointe “Joint”).

Après quelques questions, l’enfant s’est souvenue qu’il y a 2-3 ans, elle avait cogné son menton sur la barre en métal d’une échelle. L’impact a été assez fort. Mais les parents ne peuvent pas le confirmer.

Le diagnostic varie d’une condition congénitale à une condition acquise et les recommandations de traitement varient également – d’un traitement orthodontique et chirurgical conservateur à l’âge de 14 ans à une distraction osseuse maintenant et une prise en charge en orthodontie par la suite avec une chirurgie répétée au besoin.

Nous apprécierions beaucoup votre consultation et nous sommes vraiment désolés pour le délai.

Bien à vous,

Dr N. P., MD, PhD
Département de biothérapie
N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center
Moscou, Fédération de Russie

Réponse

Chère Dr P.,

J’aimerais vous remercier pour votre question étant donné qu’elle me permet d’adresser une cause sous-estimée d’asymétrie faciale chez les jeunes enfants en croissance.

Je souligne la qualité de l’analyse du cas et la qualité des photos que vous m’avez envoyées.

Condyle-droit-et-gauche-fracture-condylienne-gauche-orthodontiste-Chamberland-Québec

Le diagnostic le plus probable expliquant l’asymétrie faciale chez cette jeune fille est une fracture condylienne qui n’a pas été diagnostiquée et qui est arrivée fort probablement lorsqu’elle est tombée sur une barre en métal d’une échelle il y a 2 ou 3 ans lorsqu’elle avait environ 4 – 5 ans. Le moignon du condyle restant a guéri et une nouvelle tête de condyle s’est formée, mais la partie cassée du condyle fut résorbée et n’existe plus. La hauteur de la branche montante a donc raccourci.

Sur la photo radiographique, #1 indique la tête du condyle droit, #2 l’éminence articulaire droite, #3 l’éminence articulaire gauche et #4 la tête du condyle gauche. C’est évident que la branche montante gauche et le col du condyle sont plus courts et l’éminence gauche n’a pas d’inclinaison ou presque. La guérison et la croissance normale a remodelé le condyle et l’éminence.

Condyle-droit-et-gauche-vue-antérieure-orthodontiste-Chamberland-QuébecEn regardant le condyle antérieurement, on peut voir la forme rectangulaire familière d’un condyle, mais le condyle gauche est plus petit.

Vous avez mentionné que mise à part la déviation vers la gauche lorsqu’elle ouvre la bouche (voir photo ci-dessus), il n’y a pas de limite d’amplitude (c’est évident lorsqu’on regarde la photo) et la patiente n’a pas d’inconfort.

Ceci me rappelle la mise en garde de Dr Bill Proffit : “Si ça peut bouger, ça peut grandir. Si ça ne bouge pas, ça ne grandira pas.”

Cette jeune fille a été chanceuse de ne pas être limitée par le mouvement d’ouverture de la bouche et d’un inconfort prolongé, sauf pour l’accident qui s’est produit.

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Inclinaison-du-plan-occlusal-orthodontiste-Chamberland-QuébecJe ne suis pas d’accord avec une chose mineure de votre diagnostic. Les milieux d’arcade ne coïncident pas. J’ai tracé les milieux d’arcade supérieure et inférieure sur la photo de droite. Notez que le milieu d’arcade inférieure tend vers la droite tout comme le plan occlusal est incliné vers la droite. Ceci peut être expliqué par le manque de hauteur de la branche montante gauche et lorsque la croissance normale se produit, il y a un effet de roue de wagon et le milieu d’arcade dévie vers le côté normal, the plan occlusal bouge vers le haut du côté affecté.

Que devrions-nous faire maintenant?

C’est malheureux de voir que de tels événements arrivent chez les enfants.

Je crois que la meilleure attitude serait d’attendre et de voir. Surveiller son développement dentaire et facial jusqu’à l’âge de 13-14 ans.

Il y a des chances qu’elle ait une relation molaire de classe II du côté gauche et une relation molaire de classe I (peut-être de classe III) du côté droit.

Une décision devra être prise à propos de son occlusion et son asymétrie faciale.

Le traitement peut impliquer un modèle d’extraction asymétrique (aucune extraction au quadrant gauche supérieur). Il est difficile de le dire bien d’avance.

Il y a des chances qu’une chirurgie orthognathique soit indiquée si cette belle jeune fille veut avoir un visage symétrique à l’âge adulte. Mais il y a aussi des chances qu’elle soit d’accord pour garder une certaine asymétrie.

Je connais une publication de Dr Birte Melsen qui rapporte 3 cas pour lesquels des appareils fonctionnels hybrides ont été utilisés pour corriger l’asymétrie. Dans ce cas-ci, si j’avais à essayer quelque chose, j’utiliserais un Bionator hybride du côté droit et un Frankell II du côté gauche. Le but serait de faire la distraction du condyle gauche de la fosse, créer une béance antérieure du côté gauche pour permettre une croissance dento-alvéolaire verticale tout en restreignant jusqu’à un certain point la croissance dento-alvéolaire du plan occlusal du côté gauche. Je ne garantis pas que ça fonctionnerait, mais c’est la seule chose à laquelle je peux penser à cet âge-ci si les parents insistent pour faire quelque chose.

Je ne recommanderais pas de distraction osseuse à cet âge et je ne la recommanderais pas non plus à l’adolescence. Le fibrocartilage de la surface du condyle a été endommagé et elle est chanceuse d’avoir un condyle régénéré même s’il est plus petit. La distraction osseuse générerait une pression significative sur le fibrocartilage nouvellement formé et une résorption apparaîtrait probablement. Ce serait dramatique. Je préférerais un Bionator-Frankell hybride au lieu d’une distraction osseuse.

Un traitement d’orthodontie conventionnel et, si nécessaire, une chirurgie orthognathique, sont beaucoup plus prédictibles qu’une distraction osseuse de la branche montante avec un condyle fracturé remodelé.

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Finalement, je voudrais partager avec vous le cas d’une fille de 5 ans 10 mois qui est tombée sur son menton et qui a subi une fracture du condyle bilatérale. C’est arrivé en septembre 2006. Veuillez svp regarder la radiographie panoramique et notez que les têtes des deux condyles se sont déplacées antérieurement. Le côté droit semble plus endommagé que le côté gauche.

JuLe-fracture-condylienne-bilatérale-orthodontiste-Chamberland-Québec-20-10-06P

JuLe-asymétrie-faciale-droite-orthodontiste-Chamberland-Québec-23-04-2012Sept ans plus tard, elle était prête pour un traitement orthodontique. Notez son asymétrie faciale vers la droite, l’inclinaison du plan occlusal vers la gauche, la déviation du milieu d’arcade du côté qui n’est plus vertical. Le traitement orthodontique se déroule bien. J’ai retardé le traitement orthodontique le plus longtemps que je le pouvais.

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La radiographie prise en juillet 2013 montre un petit condyle remodelé du côté droit tandis que le condyle gauche a une forme plus normale malgré sa fracture antérieure.

J’espère que toutes ces informations seront utiles.

Notez que l’analyse du cas que vous avez soumis ne constitue qu’une opinion à partir des données que vous avez envoyées et devrait être interprétée avec précaution, car je n’ai pas effectué d’examen clinique.

JuLe-fracture-condylienne-bilatérale-orthodontiste-Chamberland-Québec_07032013_084231

Pour de plus amples informations sur l’asymétrie faciale, je recommande ce Keynote : Hemimandibular Hyperplasia and Facial Asymmetry (en anglais).

Les diapositives 89 à 98 traitent de fracture du condyle.

 

Bibliographie

Proffit WR, Vig KW, and Turvey TA. Early fracture of the mandibular condyles: frequently an unsuspected cause of growth disturbances. Am J Orthod. 1980, Jul;78(1):1-24.

Melsen B, Bjerregaard J, Bundgaard M. The effect of treatment with functional appliance on a pathologic growth pattern of the condyle. AJODO. 1986;90503-512.



Questions et commentaires

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  1. William R. Proffit says:

    You did a nice job in your discussion, but it appears that she has reasonably good opening, and I think trying a hybrid functional appliance now would be a good idea. She isn’t going to get better without treatment. I illustrated a somewhat similar patient in the 4th and 5th editions of ContemOrthod, in which there was a positive response to hybrid functional treatment.

    1. Thank you Dr Proffit,

      Your input is very much appreciated. In the AJODO 1980’s article, there is a picture of an “Hemi-Frankell” and I do remember having see a similar patient in an edition of Contemprary Orthodontics.

      Happy Thanks Giving

      Best regards

      Sylvain

       

  2. Pat Ohlenforst says:

    Interesting history! I agree that this is probably often misdiagnosed or not recognized. The images show how, when given a chance, the human body can do amazing things. Our challenge is to set up an environment that allows this to happen (and sometime to get out of the way!).

  3. When I was at Eastman Dental Center in 1991, I remember that Dan Subtelny was convinced that a significant number of mandibular asymmetries were due to mild (undiagnosed) subclinical fractures in young children who had sustained trauma. Interesting how this has finally come to light.

    1. Hi Tim,

      Nice to hear from you.

      No doubt Dr Daniel Subtelny had some acquaintance with Dr Proffit who published his paper about undiagnosed condylar fracture in 1980.

      Best regards

  4. hafiz says:

    Bonsoir DE SYLVIAN, résidente en Algérie je n’ai malheureusement aucun accés aux documents pouvant m’aider à avancer dans mon mémoire la 6ème année médecine dentaire “les asymétrie mandibulaire: diagnostic et traitement” je vous prie de bien vouloir m’accorder un peu de votre temps très précieux afin d’enrichir ma bibliographie.
    en attendant de votre réponse veuillez acceptez mes salutations les plus respectueuses.

    1. Je vous recommande de faire des recherches sur Pubmed et d’utiliser les mots clés Mandibular asymmetry, facial asymmetry, hypercondyle, condylar hypoplasia.

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