Radiographie dentaire. Mise au point de l’ODQ

Mise au point sur la publication récente d’un article concernant les radiographies dentaires

Montréal, le 11 avril 2012

L’Ordre des dentistes du Québec tient à faire une mise au point à la suite de la publication dans la revue Cancer d’un article intitulé « Dental X-Rays and Risk of Meningioma », dont les conclusions ont été reprises récemment par plusieurs médias du Québec.

Rappelons que cet article signé par des épidémiologistes de l’université Yale conclut que les radiographies dentaires augmenteraient le risque de survenue d’un méningiome, une tumeur cérébrale bénigne. Or, l’Ordre des dentistes remet en question la validité de certains paramètres de l’étude ayant conduit à la rédaction de cet article.

À titre d’exemple, les chercheurs soutiennent que les radiographies dentaires représentent la principale source artificielle d’exposition aux rayonnements ionisants aux États-Unis, une forme de radiation associée à une hausse du risque de certaines tumeurs cérébrales.

En réalité, les rayonnements ionisants liés aux radiographies dentaires ne représentent pas plus de 3 % à 5 % des rayonnements non naturels auxquels la population est exposée, l’autre 95 % provenant des examens radiologiques médicaux.

L’Ordre tient à rappeler que la fréquence à laquelle un individu a besoin de radiographies dentaires dépend de son état de santé buccodentaire et que la décision de prendre ou non une radiographie repose essentiellement sur le jugement clinique du dentiste, à la suite de l’examen du patient. Elle ne saurait en aucun cas être déterminée à l’avance.

Rappelons que le dentiste est le seul professionnel de la santé buccodentaire formé pour poser un diagnostic et établir un plan de traitement. N’hésitez pas à le consulter pour toute question concernant la santé de votre bouche.

– Complément d’information rédigé par –

Denis Forest, DDS, MSD

Spécialiste en radiologie buccale et maxillo-faciale

Spécialiste en médecine buccale

Les résultats de l’étude sur laquelle se fonde l’article « Dental X-Rays and Risk of Meningioma » ne prouvent pas qu’il y a une relation de cause à effet entre les radiations ionisantes d’origine dentaire et l’apparition d’un méningiome. L’étude démontre tout au plus une corrélation positive.

De plus, le nombre de radiographies dentaires subies par les participants de l’étude, qui étaient âgés de 20 à 79 ans, n’a pu être validé, puisque les chercheurs se sont fiés uniquement à la mémoire des sujets. Or, l’expérience en cabinet démontre que les patients ont une très mauvaise mémoire quand vient le temps d’estimer le nombre d’examens radiographiques subis par le passé et qu’ils ont de la difficulté à faire une distinction entre les différents types de radiographie dentaire.

On peut également remettre en question la méthodologie de cette étude qui indique une corrélation positive entre les radiographies rétrocoronaires (bite-wing), le cliché panoramique et le méningiome, mais aucune corrélation significative entre ce dernier et l’examen radiologique de la bouche complète, qui exige pourtant de 15 à 20 clichés, produisant ainsi une dose de radiation au moins 10 fois plus élevée qu’une radiographie rétrocoronaire.

Soulignons à ce sujet que la cuve qui contient le tube qui produit les rayons X en radiologie dentaire est entièrement blindée et qu’elle doit être vérifiée sur une base régulière par un physicien, qui s’assure notamment qu’aucune fuite ne provient de la tête de l’appareil.

Quant aux prémisses de l’étude selon lesquelles les examens radiologiques dentaires constituent la plus importante source de radiations d’origine artificielle chez l’humain, elles sont erronées, comme le démontrent les données qui suivent.

Rappelons que l’humanité a toujours vécu dans un monde baigné par les radiations ionisantes. Les humains sont soumis à deux grandes sources d’irradiation : l’irradiation naturelle et l’irradiation artificielle. Au total, ces deux formes d’irradiation avoisinent environ 360 millirems (mRem) par année pour les non-fumeurs et 640 mRem pour les fumeurs.

1. Irradiation naturelle

L’irradiation naturelle annuelle prend son origine de quatre sources principales :

• Irradiation cosmique provenant de l’espace, qui équivaut à 26 mRem
• Irradiation terrestre venant des éléments radioactifs de la Terre, qui représente 29 mRem
• Irradiation venant du radon, du radium et de l’uranium, qui totalise 200 mRem
• Irradiation interne d’origine alimentaire, qui compte pour 40 mRem

Figure 1 : Irradiation naturelle

Au total, la dose d’irradiation naturelle se situe autour de 285 mRem par année (ou 3 uSv par jour), soit 81 % de l’irradiation totale reçue par la population sur une base annuelle.

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2. Irradiation artificielle

L’irradiation artificielle annuelle prend son origine de plusieurs sources :

• Irradiation médicale dans le cadre des examens radiodiagnostics médicaux et dentaires (38 mRem)
• Irradiation provenant des examens en médecine nucléaire (14 mRem)
• Irradiation provenant des produits de consommation – télés, fours à micro-ondes, cadrans phosphorescents, détecteurs de fumée (11 mRem)
• Autres sources, comme l’industrie nucléaire (2 mRem)

Figure 2 : Irradiation artificielle

Au total, la dose d’irradiation artificielle se situe autour de 65 mRem par année, représentant 19 % de l’irradiation totale reçue par la population.

Figure 3 : Source totale d’irradiation

Un individu absorbe chaque année une dose d’environ 360 mRem de source à la fois naturelle et artificielle, auxquels il faut ajouter 280 mRem s’il s’agit d’un fumeur. Il faut comprendre que l’irradiation naturelle à laquelle personne ne peut se soustraire est environ quatre fois plus importante que l’irradiation artificielle.

Les rayonnements d’origine dentaire représentent pour leur part environ 3 % des radiations artificielles : ils ne sont donc pas la plus importante source de radiations d’origine artificielle, contrairement à ce qu’affirment les auteurs de l’étude.

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Une règle simple pour se rappeler les doses d’irradiation associées aux radiographies dentaires, c’est « 10-10-100 » :

• cliché panoramique : 10 uSv
• cliché céphalométrique : 3 à 20 uSv
• 2 clichés rétrocoronaires : 10 uSv
• 20 clichés rétroalvéolaires : 100 uSv

De telles doses sont considérées comme très faibles.

Évoquons à ce sujet la position de l’International Commission on Radiological Protection (ICRP), dans la publication 105 de Annals of the ICRP, vol. 37, no 6, et intitulée Radiological Protection in Medicine , ainsi que l’avis de l’American Association of Physicists in Medicine, qui soutiennent, au sujet des faibles doses, qu’il n’est pas recommandé de prédire une augmentation du risque de cancer sur de seules bases épidémiologiques pour des personnes qui reçoivent des doses inférieures à 50 mSv au cours d’un simple examen et de 100 mSv pour des procédures multiples.
En matière de radiologie dentaire, le dentiste doit toujours s’appuyer sur le principe ALARA (As Low As Reasonably Achievable) et se rappeler que chaque examen radiologique doit être basé sur le jugement clinique et être précédé d’un examen diagnostique et d’un entretien avec le patient.

Dr Denis Forest

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Communiqué de presse de l’Association Américaine des Orthodontistes (AAO)

Questions des parents/ Réponses de l’orthodontiste

Pourquoi mon enfant a-t-il besoin de cette radiographie?

La radiographie permet d’obtenir des informations au sujet de la condition de votre enfant que je ne peux pas voir en regardant votre enfant pendant une évaluation clinique.

La radiographie montrera la position et le développement des dents qui ont fait ou non éruption en bouche et la relation des dents par rapport à l’os et au tissu gingival.

Des radiographies spéciales nous permettent également de voir la relation des mâchoires une par rapport à l’autre et planifier un traitement adéquat.

Les informations servent de guide pour poser un diagnostic et planifier le traitement afin que je puisse aider votre enfant à atteindre les meilleurs résultats possible.

Pouvez-vous poser un diagnostic et planifier un traitement efficacement sans cette radiographie? Mon enfant n’a seulement que quelques dents croches.

Le mouvement des dents est une science en soi. Les informations obtenues par des radiographies aident à savoir comment faire bouger les dents en sachant où elles sont présentement situées et où elles devraient être à la fin du traitement.

La position précise des dents ne peut être déterminée que par des images radiographiques. Ceci facilite le diagnostic et la planification du traitement afin d’arriver aux meilleurs résultats possible pour votre enfant.

Quel type de radiographie pourra vous fournir les informations dont vous avez besoin en utilisant la plus petite dose d’exposition aux rayonnements pour mon enfant (radiographies de routine, panogramme ou TVFC)?

Une tomographie volumique à faisceau conique (TVFC), ou cone beam computed tomography (CBCT) en anglais, fournit beaucoup plus d’informations afin de poser un diagnostic que la simple utilisation de radiographies rétrocoronaires (interproximales) ou rétroalvéolaires (périapicales) de routine, une radiographie panoramique ou une radiographie céphalométrique.

Par contre, ce ne sont pas tous les patients qui doivent passer une TVFC. Ce ne sont pas toutes les cliniques d’orthodontie qui ont des appareils TVFC tridimensionnels. La majorité des diagnostics sont faits à l’aide des céphalogrammes et des panogrammes. Une TVFC 3D peut être convertie en image 2D.

Le type de radiographie requise est déterminé selon les besoins individuels de chaque enfant. D’après la science d’aujourd’hui et notre expérience clinique, nous nous efforçons de faire correspondre nos outils d’imagerie diagnostique avec les besoins de votre enfant. Notre but est de maximiser les bénéfices et de réduire au minimum les risques pour nos patients.

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Radiographie rétrocoronaire

L’Association Américaine des Orthodontistes recommande la prise de radiographies rétrocoronaires (bite-wings) des dents postérieures gauches et droites et la prise de radiographies rétroalvéolaires (périapicales) pour le dépistage des maladies parodontales chez l’adulte devant recevoir un traitement orthodontique majeur.

Une radiographie rétrocoronaire permet de voir les couronnes des dents supérieures et inférieures et offre une vue directe du niveau osseux interproximal.

Sur la radiographie de gauche, les flèches 1, 2, 3 indiquent le niveau osseux. Les flèches 1 et 2 pointent vers des sites où il y a une perte osseuse entre la 2^e prémolaire et la 1^re molaire et entre les 1^re et 2^e molaires (dents 26-27). La flèche 3 indique un niveau osseux normal. Les flèches 4 et 5 indiquent la présence des 3^es molaires non éruptées.

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Radiographie rétroalvéolaire

Une radiographie rétroalvéolaire présente l’image des dents sur toute leur longueur incluant l’extrémité des racines. Sur la radiographie #1 où on observe de gauche à droite une canine, une incisive latérale et une incisive centrale, la flèche 1 indique où devrait être l’os interproximal et la flèche 2 indique où il se situe réellement. La différence de niveau entre ces 2 flèches indique la perte osseuse. Ce patient présente une parodontite chronique modérée des sites 11-12 (radiographie #1), 26-27 (radiographie #2 et radiographie rétrocoronaire ci-haut) et 16-17 (non illustré).

La radiographie #3 représente les dents postérieures inférieures droites du même patient. Les flèches 1 et 2 démontrent un niveau osseux acceptable. Le chiffre 3 dans la partie radiopaque (blanche) sur la dent représente un matériau obturateur en composite (plombage blanc).

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Radiographie panoramique

Une radiographie panoramique ou panogramme représente une vue entière de la denture maxillaire et mandibulaire et les articulations temporomandibulaires, les sinus maxillaires, le septum nasal et les cornets inférieurs du nez.

Sur cette radiographie, la canine supérieure droite (flèche 1) manque d’espace pour faire éruption entre la prémolaire (flèche 2) et l’incisive latérale voisine. La séquence d’éruption n’est pas symétrique, car les canines primaires et les 1^res molaires primaires droites sont exfoliées alors que ce n’est pas le cas à gauche (les dents marquées d’un « X »). Afin d’équilibrer la situation, nous avons prescrit l’extraction des dents primaires marquées d’un « X » et le patient sera réévalué dans un an.

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Radiographie céphalométrique

Une radiographie céphalométrique ou céphalogramme représente une vue latérale du visage. Elle permet de visualiser la relation des mâchoires avec la base du crâne et la relation de la mâchoire inférieure par rapport à la mâchoire supérieure. Elle permet aussi d’évaluer la position des dents par rapport à leur mâchoire respective et la relation entre les dents supérieures et inférieures. La position des lèvres est évaluée par la tangente entre le nez et le menton (ligne bleue). Sur ce céphalogramme, il y a de nombreux chiffres que l’orthodontiste utilise pour quantifier la relation des dents et planifier leur direction de mouvement tout comme il quantifie et planifie la position des mâchoires.

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Tomographie volumique à faisceau conique (TVFC)

Une tomographie volumique permet une vue tridimensionnelle. Une TVFC contient une multitude d’informations et permet des examens spécifiques très précis du crâne ou d’endroits plus spécifiques, tels que les articulations temporomandibulaires.

La TVFC ci-contre a été prescrite pour évaluer la gravité de l’atteinte d’arthrose sur l’articulation temporomandibulaire gauche. Le côté droit présente un condyle et un col du condyle normaux. Le côté gauche démontre un condyle résorbé par l’arthrose. Le col du condyle est raccourci parce que la partie supérieure a « fondu » à cause de l’arthrose. Cette patiente a une résorption condylienne idiopathique grave.

Je recommande la visite du site mhcyr.com. Il s’agit d’une jeune dame passionnée qui raconte son expérience orthodontie-chirurgie avec une multitude de détails. Vous y trouverez son histoire complète. Je vous promets des heures de lecture intéressantes.

Elle a même exposé des images obtenues par TVFC de son crâne.

C’est probablement le meilleur site et blogue créé par une personne qui n’est pas orthodontiste et qui désire diffuser de l’information de qualité.

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Utilisez-vous les émulsions « E » ou « F »  qui sont plus rapides pour les radiographies? L’article du New York Times indique que l’émulsion « D » est trop lente et ceci fait en sorte que mon enfant reçoive trop de rayonnement.

Nous utilisons uniquement les images numériques ce qui aide à diminuer les doses de rayonnement.

Je ne veux pas que mon enfant ait de radiographie du tout. Pourrais-je simplement signer une exemption quelconque?

Non. Les radiographies sont nécessaires afin de poser un diagnostic pour le problème orthodontique de votre enfant et planifier le bon traitement pour corriger le problème.

Comment puis-je connaître la dose de rayonnement que mon enfant recevra en passant cette radiographie?

La dose standard de mon appareil à rayons X/panogramme/TVFC est contrôlée par ordinateur. Mon personnel ou moi-même calibrons l’appareil à chaque patient selon sa taille (grandeur et poids) et son âge. L’ICRP (International Commission on Radiological Protection), une organisation qui détermine les normes à utiliser pour protéger le public, recommande de limiter l’exposition non professionnelle aux rayonnements ionisants à 1,000 pSv par année. La quantité reçue par votre enfant demeure une fraction de cette dose.

Mettrez-vous un tablier plombé, un protecteur thyroïdien ou un autre dispositif pour protéger mon enfant contre une exposition inutile?

Le tablier plombé est mis à tous les patients sans exception.

Quel type de formation votre personnel ou vous-même possédez pour faire une radiographie?

La formation varie avec le type d’appareil. Les compagnies qui produisent des appareils à rayons X fournissent une formation sur place lors de l’installation de l’appareil et mettent à jour la formation telle que requise par la nouvelle technologie appliquée à mon appareil. De plus, de la formation est disponible sur place au besoin pour un nouvel appareil.

Y a-t-il un inspecteur provincial ou fédéral qui s’assure que l’appareil à rayons X n’émet pas de rayonnements en trop grande quantité?

Il est obligatoire que l’appareil et la salle où est installé l’appareil soient vérifiés par un physicien. Une évaluation est nécessaire à tous les 3 ans et nous devons faire parvenir ce rapport d’évaluation au Laboratoire de santé publique du Québec pour le renouvellement du permis d’opération d’un appareil de radiographie diagnostique. Nous utilisons les services de la compagnie Radioprotection Inc. accréditée par ce même laboratoire.

Des recherches démontrent-elles quelle est la dose de rayonnement requise pour causer le cancer?

Il n’existe pas de rapport de maladies causées par les radiographies dentaires.

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