Apnée du sommeil, pathophysiologie, signes et symptômes

L’apnée obstructive du sommeil est le problème le plus fréquent des désordres respiratoires reliés au sommeil. Il est reconnu que le ronflement est l’un des premiers symptômes de l’apnée. Il est rapporté que 20% à 25% des ronfleurs (1 sur 4) font aussi de l’apnée obstructive du sommeil.

Une consultation en médecine du sommeil est fortement recommandée pour les personnes qui ronflent et qui présentent de l’endormissement le jour, des interruptions de sommeil (insomnie), de l’hypertension ou d’autres problèmes cardiovasculaires, un sommeil non réparateur ou un manque de concentration (du genre déficit de l’attention).

Un ronflement fort et intermittent espacé avec des périodes de silence de plus de 10 secondes devrait suggérer un problème d’apnée.

Définitions

Apnée obstructive

• Baisse d’amplitude respiratoire de plus de 90% (≥ 90%) durant des épisodes de 10 secondes ou plus (≥ 10 s).

Hypopnée

• Baisse de 50% (≥ 50%) de l’amplitude respiratoire d’une durée de plus de 10 secondes avec une désaturation du niveau d’oxygène de 3% ou plus (≥ 3%) ou présence de microréveil.

Haute résistance des voies aériennes supérieures (HRVAS)

• Augmentation de l’effort respiratoire ou aplatissement de l’onde de pression nasale d’une durée de 10 secondes ou plus et présence de microréveil, augmentation du pouls de 5 battements cardiaques ou plus par minute.

Apnée centrale

• Plus de 3 cycles consécutifs de changements crescendo et decrescendo dans l’amplitude respiratoire ET 5 ou plus d’épisodes d’apnée ou hypopnée centrale par heure OU changements crescendo ou decrescendo pour 10 minutes ou plus consécutives.

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Symptômes associés à l’apnée

Les symptômes associés à l’apnée du sommeil sont:

• Microréveil nocturne

• Diaphorèse ou sudation nocturne

• Sensation d’étouffement la nuit

• Sommeil non réparateur

• Énurésie (faire pipi la nuit au lit) ou nocturie (se réveiller souvent pour faire pipi la nuit)

• Activité motrice anormale des jambes et des bras durant le sommeil

• Endormissement de jour

• Céphalée le matin au réveil (mal de tête le matin)

• Trouble de concentration

• Trouble de mémoire

• Anxiété et dépression

• Reflux gastro-oesophagien

• Impuissance

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Signes d’apnée

Les signes de l’apnée du sommeil sont:

• Obésité

Tous les patients qui font de l’apnée ne sont pas nécessairement obèses. Par contre, nous pouvons assumer, grâce aux études épidémiologiques, que 90% des patients obèses souffrent d’apnée.

• Augmentation de la circonférence du cou

La déposition de gras dans le cou comprime les voies respiratoires de la même façon que si l’on pince un boyau d’arrosage. Il passe moins d’air et il faut augmenter la pression pour vaincre la résistance causée par le rétrécissement du passage et obtenir le même débit. L’augmentation de gras parapharyngé réduit les voies aériennes.

• Augmentation de la circonférence de la taille

L’obésité est associée à un index de masse corporelle (IMC) élevée. Parmi les gens qui consultent dans les cliniques du sommeil pour de l’apnée, 28% ont un IMC plus grand que 30 et 47% ont un IMC entre 26 et 30. Un IMC normal est entre 20 et 25.

• Rétrognathie (mâchoire reculée ou décalée vers l’arrière)

La rétrognathie peut affecter la mâchoire supérieure seulement (rétromaxillie), la mâchoire inférieure (rétrognathie mandibulaire) ou les 2 mâchoires.

• Constriction du maxillaire (palais trop étroit)

Le manque de largeur du maxillaire peut être expliqué par le fait qu’un sujet qui ne respire pas par le nez respire nécessairement par la bouche. Or, pour respirer par la bouche, la langue doit être abaissée et ne pas être en contact avec le palais, sinon l’air ne passerait pas. Petit enfant, petite langue, grand enfant, plus grosse langue. Chez le patient en croissance, la langue ainsi abaissée en quasi permanence pour faciliter une respiration buccale ne participe pas au développement en largeur du palais au fur et à mesure de la croissance de l’enfant. En effet, si un patient a une respiration nasale normale et maintient la bouche fermée lors de la respiration, les chances sont que la langue soit en contact avec le palais la majorité du temps. Au fur et à mesure que l’enfant grandit, sa langue grandit et le palais s’élargit pour s’adapter au développement de la langue.

• Overjet et overbite (distances horizontale et verticale entre les dents du haut et du bas plus grandes que la normale)

• Hyperplasie des amygdales

• Macroglossie (grosse langue)

• Oropharynx étroit

Les endroits de restriction des voies aériennes peuvent se situer au niveau du nasopharynx, de l’oropharynx ou du laryngopharynx.

• Érythème et oedème du palais mou

• Obstruction nasale (déviation de la cloison nasale, hypertrophie des cornets nasaux et de la muqueuse nasale à la suite d’allergies chroniques)

• Hypertension

Les comorbidités associées à l’apnée sont l’hypertension, les maladies cardiovasculaires, les infarctus et les problèmes thyroïdiens.

La consommation d’alcool augmente le risque d’apnée en augmentant la résistance nasale et pharyngée au passage de l’air. Cela s’explique par l’effet de l’alcool sur la motricité musculaire (c’est bien connu que les muscles d’une personne en état d’ébriété sont plus mous…). Le pharynx collapse plus facilement, ce qui augmente la résistance au passage de l’air et réduit donc le débit d’air inspiré et expiré.

Le tabagisme est un facteur de risque pour l’apnée. Le sommeil est rendu instable par la diminution du taux de nicotine dans le sang durant la nuit. Les fumeurs ont 3 fois plus de risques de souffrir de l’apnée que les non-fumeurs.

La prévalence de l’apnée est de 4% à 9% des hommes d’âge moyen et de 1% à 2% des femmes d’âge moyen. La prévalence la plus élevée se retrouve parmi les hommes de 40 à 65 ans.

La prévalence chez les enfants de 2 à 8 ans est de l’ordre de 2%, mais les conséquences peuvent inclure de l’hypertension, l’énurésie, un retard de croissance, de l’hyperactivité et une déficience cognitive.

Apnée pédiatrique

Juste à écouter ce bébé et vous vous sentirez étouffé.

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Questionnaire de dépistage de l’apnée

Un diagnostic d’apnée ne peut être fait par un examen clinique seul. La présence de symptômes et de signes cliniques associés doit être détectée. Un questionnaire d’évaluation doit permettre d’estimer la probabilité de souffrir d’apnée.

Voici comment s’autoévaluer.

Inscrivez la circonférence de votre cou en cm:__________

Si votre cou est plus grand que 49 cm, inscrivez 49 cm comme résultat.

Si vous souffrez d’hypertension artérielle, ajoutez 4 cm à la circonférence de votre cou.

Si vous ronflez, ajoutez 3 cm de plus à la circonférence de votre cou.

Si quelqu’un a remarqué que vous arrêtiez de respirer durant votre sommeil, ajoutez 3 cm.

Tableau CCA:

Circonférence	Hypertension + 4 cm	Ronfleur + 3cm	Pauses respiratoires + 3 cm	TOTAL
.	.	.	.	.

1- Habitudes de sommeil

1- Je me couche à:__________ heure(s)           Je me lève à:______________heure(s)

2- Je m’endors rapidement:                            Oui __             Non __

3- Je me réveille facilement:                          Oui __              Non __

4- Je me réveille fréquemment la nuit:           Oui __             Non __

5- Je me réveille fatigué le matin:                   Oui __              Non __

                        depuis combien de temps:___________________________

6- Jugez-vous que votre sommeil est globalement:

       __ Très bon                 __ Bon             __ Mauvais                 __ Très mauvais

7- Ronflez-vous?:       Oui __              Non __

                        depuis combien de temps:___________________________

                        socialement dérangeant:          Oui _              Non _

                        grave:  _                    modéré:  _                  léger: _

                        plus important lorsque vous dormez sur le dos:        Oui _              Non _

                        régulièrement:              Oui _              Non _

                        explosif:                      Oui _              Non _

                        votre ronflement est-il aggravé par:

                                   _ la prise d’alcool       _ la fatigue

8- Avez-vous des pauses respiratoires durant votre sommeil notées par une personne extérieure?:

                                    Oui _              Non _

            Si oui, cela arrive-t-il: _ rarement     _ souvent        _ toutes les nuits

9- Vous êtes-vous déjà réveillé avec la sensation d’étouffer?:            Oui _             Non _

2- Échelle de somnolence d’Epworth

10- Êtes-vous somnolent durant le jour?:       Oui _             Non _

Interprétation

Votre risque de souffrir d’apnée est évalué en fonction du score obtenu avec l’évaluation du tour de cou, du score obtenu dans l’échelle de somnolence d’Epworth et du nombre de symptômes associés à l’apnée du sommeil. Cela permet de classifier l’individu selon un taux de probabilité faible, modéré ou élevé et de prendre les décisions d’évaluations plus poussées avec une polysomnographie et une prise en charge pour un traitement.

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Polysomnographie

Lorsque la probabilité d’apnée du sommeil est modérée à élevée, qu’il y a plusieurs symptômes associés à l’apnée ou que le score de l’échelle de somnolence d’Epworth est de 10 et plus, il est indiqué de procéder à une polysomnographie. Cet examen peut être fait en laboratoire auquel cas il y aura un électroencéphalogramme (EEG) ou il peut être fait à domicile (polysomnographie ambulatoire). Une polysomnographie ambulatoire est généralement suffisante pour établir un diagnostic d’apnée.

Rapport d’examen de polysomnographie ambulatoire d’un patient de 29 ans

Le rapport de ce patient indique un index d’apnée hypopnée moyen (IAH) de 18,9 événements par heure. En position dorsale, l’IAH est de 29 événements par heure. En position non dorsale (sur le côté ou sur le ventre), l’IAH est de 11 événements par heure. L’index de HRVAS est de 1,9 événement par heure. Les anomalies sont majoritairement de nature obstructive sous forme d’hypopnée, peu sont d’origine centrale. Les événements sont souvent associés à des microéveils autonomes. Le patient a dormi 43% de la nuit sur le dos.

Pour bien comprendre ce que représente un IAH de 29/h, imaginez que vous êtes dans une piscine et que vous plongez la tête sous l’eau 29 fois durant 60 minutes, soit 1 fois toutes les 2 minutes et qu’à chaque fois, vous retenez votre respiration durant 18 à 22 secondes. Imaginez maintenant que vous faites cela durant 8 heures d’affilée. Imaginez que votre fréquence augmente à 50 ou 60 immersions par heure. Seriez-vous à bout de souffle?

Ce tracé provenant d’un rapport de polysomnographie démontre la présence d’une période d’apnée obstructive d’une durée de 16,13 secondes (carré mauve). Aucune activité d’amplitude respiratoire n’est observée durant cette période. Les courbes Effort #1 et Effort #2 démontrent une baisse d’activité thoracique durant la pause respiratoire d’apnée. Le taux d’oxygène sanguin s’est abaissé de 3% (désaturation de 3%) tel que démontré par le carré orange en bas du graphique.

Deux épisodes d’hypopnée d’une durée respective de 14,68 et 18,76 secondes ont suivi l’épisode d’apnée. L’hypopnée est caractérisée par une amplitude diminuée de l’onde de la courbe de respiration. L’amplitude des efforts thoraciques a augmenté par rapport à l’effort durant l’apnée, mais sans être d’une amplitude normale. Un ronflement est survenu juste après l’épisode d’apnée (petit rectangle jaune à la première ligne du tracé).

Ce tracé démontre 2 épisodes d’apnée centrale de 18 et 12 secondes respectivement. Remarquez qu’il n’y a aucun effort thoracique au niveau des courbes verte et bleue. C’est comme si le cerveau ne disait plus au thorax qu’il doit bouger pour respirer.

Ce graphique démontre un important ronflement suivi d’une pause respiratoire d’apnée centrale de 21,9 secondes suivi par un autre ronflement. Le taux d’oxygène s’est abaissé de 3% (désaturation) durant 18,67 secondes.

Cette portion de graphique démontre un épisode d’augmentation de la résistance des voies aériennes d’une durée de 19,72 secondes.

Voici le témoignage de ce patient, M. Lemieux, qui a été opéré par Dr Guy Leblanc, à Saguenay.

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