Canines incluses

Introduction

Une canine est une dent importante de la dentition parce qu’elle occupe une place stratégique en bouche. Elle fait la transition entre les dents antérieures (incisives centrales et latérales) et les dents postérieures que sont les 1^res et 2^es prémolaires. Cette dent possède une racine très longue, la plus longue de toutes les dents, et elle occupe donc une place unique sur l’arcade dentaire.

• Fonction: C’est une dent forte et solide conçue pour déchirer les aliments.  Elle sert aussi à guider les mouvements de la mâchoire inférieure lors de la mastication.

• Esthétique: La couleur généralement plus foncée de la canine assure la transition entre les incisives souvent plus claires et les dents postérieures. La forme pointue joue aussi un rôle dans la transition de l’esthétique visuel entre les dents antérieures et postérieures.

• Éruption: À l’arcade supérieure, elle fait éruption après les prémolaires. Étant la dernière arrivée, elle doit souvent s’accommoder d’un espace restreint. Comme c’est une grosse dent pointue, il n’est donc pas rare d’observer sa proéminence et sa malposition. À l’arcade inférieure, la canine fait habituellement éruption avant la 1^re prémolaire, mais il arrive parfois que l’ordre soit inversé et, comme sa consoeur à l’arcade supérieure, elle s’accommode de l’espace qui lui reste.

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Inclusion et éruption ectopique

Une canine est considérée comme incluse si elle n’apparait pas en bouche et demeure dans l’os alvéolaire dans une position ectopique. Ectopique signifie: « qui n’est pas à sa place ».

Canine incluse vestibulaire

Une canine peut se retrouver du côté du palais (inclusion palatine), demeurer très haute et horizontale au-dessus des racines des autres dents (voir #2 sur la photo et la radiographie de canines incluses) ou être proéminente dans le vestibule buccal (inclusion vestibulaire: voir #1, #2 et #3 de la photo), c’est-à-dire le côté opposé au palais.

On parle alors d’une inclusion vestibulaire signifiant sa position dans le vestibule buccal comparativement à une inclusion palatine signifiant que la canine est du côté du palais.

La palpation des endroits identifiés par des cercles permet de ressentir des bosses révélant la présence des canines. L’examen visuel démontre une orientation très inclinée des incisives latérales. Elles sont inclinées parce que les canines représentent un obstacle au bon positionnement des latérales. Les inclusions vestibulaires ne représentent que 15 % des inclusions canines.

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Canine incluse palatine

Dans 85 % des cas, les canines sont incluses du côté du palais. De la même manière que précédemment, la palpation et l’inspection visuelle permettent de suspecter la présence ou l’absence d’une telle ectopie.

Le cercle sur la photo ci-contre représente la bosse de la voussure palatine facilement palpable avec le doigt. Une flèche blanche indique le déplacement du côté du palais de la couronne de l’incisive latérale, ce qui signifie que la racine est dans la direction opposée à la couronne. La racine est donc vestibulaire. Il en est ainsi à cause de la présence de la canine permanente juste vis-à-vis, du côté du palais. La persistance de la canine primaire est aussi un autre indice visuel. Sur la radiographie, le groupe de flèches blanches décrit le pourtour du sac folliculaire qui entoure la couronne de la dent et qui est très élargi. À cette dimension, le sac est un kyste folliculaire et comme tous les kystes, il aura tendance à grossir et s’élargir provoquant des dommages aux dents environnantes (résorption de racine, déplacement dentaire ou évolution pathologique du kyste).

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Incidence et prévalence

Les inclusions canines touchent 0,92 % de la population blanche américaine. Des données épidémiologiques démontrent des incidences différentes chez d’autres populations.

• Finlandais = 1,8 %

• Suédois = 1,7 %

• Italien = 2,4 %

• Japonais = 0,27 %

• Blanc américain = 0,92 %

Les inclusions canines sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes (F : H = 2,3 : 1) ou 1,17 % des femmes et 0,51 % des hommes. Et, comme nous l’avons déjà mentionné, 85 % des inclusions sont palatines comparativement à 15 % vestibulaires.

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Étiologie des canines incluses

La recherche démontre que la cause des inclusions canines est principalement héréditaire, donc génétique. Parmi les autres causes figurent la persistance de la canine primaire (non-résorption de la racine), une lésion infectieuse chronique périapicale (à l’apex (bout de la racine) de la dent primaire), une pathologie provenant du sac folliculaire telle qu’un kyste dentigère ou une tumeur à cellules géantes.

Les preuves concernant l’origine génétique d’une canine incluse sont les suivantes:

• Association avec d’autres anomalies dentaires.

• Dents en grains de riz ou microdent.

• Absence congénitale d’une incisive latérale.

• Infraclusion ou ankylose des 2^es molaires primaires.

• Absence congénitale d’une ou des 2^es prémolaires inférieures.

• Retard de formation ou mauvaise angulation de la 2^e prémolaire inférieure.

• Survient bilatéralement, c’est-à-dire des 2 côtés.

• Incidence familiale.

• Dre Ann Todd a mené une recherche parmi les dossiers du département d’orthodontie de l’université de Harvard et elle a trouvé que lorsqu’un membre d’une famille a une canine incluse, 40 % des membres de cette famille (frères et soeurs, cousins et cousines, oncles et tantes) avaient une canine incluse.

• Dimorphisme sexuel. Les femmes ont plus souvent des canines incluses que les hommes.

• Différence entre les populations.

Peck S, Peck L, Kataja M. The palatally displaced canine as a dental anomaly of genetic origin. Angle Orthod 1994;64:249-256.

Peck S, Peck L. Palatal displacement of canine is genetic and related to congenital absence of teeth. J Dent Res 1997;76:728-729.

Todd,  A. , Cephalometric and epidemiological findings in families with PDC,  Angle East meeting, Charleston, 2008

Sur cette figure composée de 3 radiographies de 3 individus de la même famille (2 frères et 1 soeur), vous remarquez, pour la fille, les premiers signes de l’inclusion d’une canine supérieure droite et du sac folliculaire élargi ainsi que l’absence congénitale (hypodontie) d’une incisive inférieure.

Ses 2 frères présentent chacun une inclusion canine et chacun l’absence congénitale des 2^es prémolaires inférieures. Ce n’est qu’un exemple parmi de nombreux autres qu’il m’ait été donné de rencontrer.

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Étiologie non héréditaire

Bien que l’origine génétique des canines incluses soit confirmée, il existe d’autres facteurs qui peuvent provoquer l’inclusion ou l’éruption ectopique d’une canine.

Les autres causes peuvent être:

• Une lésion infectieuse chronique à proximité de la couronne de la canine (lésion périapicale chronique d’une dent primaire)

• Une tumeur d’origine dentaire ou odontogène, un kératokyste, une tumeur à cellules géantes, un kyste folliculaire ou dentigère

• Un manque d’espace

• Canine incluse et lésion apicale chronique:

Cette série de radiographies illustre bien les problèmes que peut créer une inflammation ou infection à l’apex (extrémité) d’une racine de dent primaire (lettre « C » verte). Les flèches blanches délimitent des sacs folliculaires élargis autour de la couronne de la canine permanente (« C » bleu).

Les canines primaires (« C » vert) ont reçu une pulpotomie (ablation partielle de la pulpe) en raison d’une carie ou pour réduire la sensibilité de la dent primaire lorsqu’une coupe d’émail et de dentine est effectuée. Il en résulte une inflammation chronique du nerf et à l’apex: cette inflammation sera circonscrite par un granulome apical. Ce dernier constitue un irritant pour le sac folliculaire entourant la couronne de la canine permanente (lettre « C » bleue) et le granulome devient un obstacle devant la dent permanente. Elle ne peut poursuivre sa direction d’éruption et sa trajectoire est déviée. Donc, une cause potentielle du développement d’un kyste folliculaire serait l’inflammation chronique du granulome apical. (Becker, A., The orthodontic treatment of impacted teeth 2e ed.Thieme 2007, p.97 & 240.)

Par conséquent, si le manque d’espace dans la région incisive-canine nécessite la réduction proximale (coupe d’émail et dentine) de la canine primaire, il pourrait être plus avisé de procéder à l’extraction de la dent primaire. Si tel devait être le cas, c’est un autre chapitre du concept d’interception en orthodontie qui sera développé ultérieurement.  Vous pouvez consulter les séminaires Interception en orthodontie et réduction proximale sélective. Un encombrement canine primaire-incisive latérale de l’ordre de 1,5 mm ne justifie pas une réduction proximale de la canine primaire.

Solution: Les cas illustrés ci-haut ont tous nécessité, comme intervention initiale, l’extraction des canines primaires. Retour.

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• Canine incluse et tumeur odontogène.

Ce genre de pathologie n’est pas très fréquent. C’est pourquoi lorsqu’on en rencontre une, on en conserve le souvenir. Il s’agit d’une jeune fille de 11 ans qui se présente pour un mauvais alignement de ses incisives centrales et latérales et pour un palais trop étroit (il y a un articulé croisé à gauche). L’examen visuel démontre une déformation de la plaque corticale (cercle noir) et une vascularisation différente de la muqueuse.  L’apparence radiographique du kyste, à part un élargissement bien visible, s’apparente à une lésion bénigne. L’extraction de la canine primaire fut prescrite comme c’est toujours le cas dans une telle situation. Bref, la déformation de la plaque a augmenté dans les semaines qui ont suivi et la prise d’une nouvelle radiographie a mis en évidence l’élargissement du kyste. La patiente fut référée en chirurgie buccale et sous les mains expertes du Dr Dany Morais, la lésion kystique fut entièrement enlevée et les examens pathologiques furent réalisés. Retour.

• Canine incluse et manque d’espace

Voici un exemple typique d’une canine incluse (cercle noir) parce qu’il n’y a pas assez d’espace sur l’arcade dentaire. Dans le cas présent, il n’y a aucun espace de disponible entre la 1^re prémolaire et l’incisive latérale pour loger une canine de 8 mm de large. Les deux côtés sont affectés. Retour.

Complications, conséquences

Une canine incluse, si elle demeure incluse, est une complication en soi.

Elle peut aussi faire éruption tardivement (n’importe quand à l’âge adulte) dans une région plutôt inhabituelle (ectopique). Le cas ci-contre démontre la rétention prolongée des canines primaires (flèches rouges). Les canines permanentes ont fini par faire éruption en bouche malgré les obstacles que sont les canines primaires et le manque d’espace. La canine supérieure droite (flèche bleue, position 1) est du côté du palais. La canine supérieure gauche (flèche bleue, position 2) a fait éruption dans le vestibule buccal devant l’incisive latérale. La canine inférieure gauche (flèche bleue, position 3) a fait éruption du côté de la langue.

En conclusion, conserver une canine primaire en bouche au-delà du temps où elle devrait normalement être exfoliée est une garantie que la canine permanente soit ectopique ou incluse.

Une autre complication est la résorption (raccourcissement) des racines de la dent adjacente. Notez la résorption des racines des incisives latérales. D’une façon imagée, c’est un peu comme si la collision entre la canine permanente et l’incisive avait pulvérisé la racine.

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Diagnostic préventif

La canine permanente fait normalement éruption vers 11-12 ans. Il est donc sage de vérifier sa position et son évolution dès l’âge de 9-10 ans. Il faut suspecter qu’une anomalie peut survenir si on observe:

• Une microdent ou une absence congénitale d’incisive latérale

• Un retard général d’éruption

• Une rétention de la canine primaire au-delà de 12-13 ans sans signes de mobilité

• Une voussure palatine palpable

• Une absence congénitale de prémolaire(s). Une ou plus d’une prémolaire absente.

• Une ankylose d’une 2e molaire primaire

• Une incisive latérale en labioversion, palatoversion, distoversion

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Traitement interceptif

L’extraction de la canine primaire en relation avec la canine permanente qui présente une évolution ectopique constitue le traitement de choix des mesures interceptives à faire.

La décision repose sur un diagnostic précoce, le patient est âgé entre 10 et 13 ans. La position relative de la canine permanente par rapport aux dents adjacentes est un facteur important dans le succès de l’interception. Par succès, je veux dire que la canine va reprendre un chemin d’éruption normal.

Erikson et Kurol ont développé un petit diagramme d’évaluation. Si la pointe de la canine non éruptée ne dépasse pas plus de la moitié de la racine de l’incisive latérale (zone 2 et 3) et que l’angle d’inclinaison par rapport au plan médian n’est pas plus de 55°, le taux de succès moyen (éruption normale) est de l’ordre de 80%. C’est-à-dire que 80% des cas présentaient une normalisation de l’éruption de la canine dans les 6 à 12 mois suivant l’extraction de la canine primaire.

Si la canine permanente est dans la zone 1-2, le taux de succès est de l’ordre de 90%. Si la canine dépasse l’incisive latérale et que la pointe se situe en zone 4, le taux de succès chute à 64%.

Si aucune amélioration n’est observée, alors le pronostic d’autocorrection est pauvre et une intervention doit être envisagée.

Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of the primary canines. Eur J Orthod 1988;10:283-295.

Pitt S, Hamdan A, Rock P. A treatment difficulty index for unerupted maxillary canines. Eur J Orthod 2006;28:141-144.

Souvent, une correction de la trajectoire est observée et nous pouvons anticiper que l’éruption de la canine se fera normalement. Un deuxième facteur intervient alors dans notre processus de décision. C’est le temps. Certaines canines peuvent prendre jusqu’à 2 ans avant de faire éruption en bouche. Il arrive, après discussion avec le patient, qu’il soit décidé de procéder à la ligature chirurgicale de la canine pour en hâter l’éruption, afin de ne pas retarder l’évolution du traitement orthodontique qui est en cours.

Cet exemple illustre bien l’efficacité de l’extraction préventive des canines primaires (X) afin de corriger la trajectoire d’éruption (flèches blanches) de canines permanentes qui étaient déviées vers le palais et dont les voussures étaient palpables du bout du doigt à l’arrière des incisives latérales. La radiographie de droite, prise 9 mois après l’extraction des dents primaires, démontre un repositionnement favorable des canines permanentes. Il s’agit d’un des nombreux cas que j’ai eu le bonheur de gérer de cette façon avec succès. Certes, il est arrivé que le repositionnement ait été moins spectaculaire et qu’il fût décidé de procéder à une chirurgie d’exposition et de ligature de la dent permanente.

Une chose est sûre, ne pas extraire la canine primaire garantit que la canine permanente restera incluse.

 

Pitt S et coll ont déterminé un index de difficulté de traitement des canines incluses.Les facteurs important sont:

• La position horizontale de la dent incluse (degré de chevauchement avec les latérales et centrales).

• L’âge du patient.

• La hauteur ou position verticale de la dent incluse.

• La position buccopalatine de la dent incluse.

Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of the primary canines. Eur J Orthod 1988;10:283-295.

 

Pitt S, Hamdan A, Rock P. A treatment difficulty index for unerupted maxillary canines. Eur. J Orthod 2006;28:141-144

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