Apnée du sommeil_Traitement orthochirurgie
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Loading...Cas #1
Histoire de cas
Émile est âgé de 47 ans et est référé en orthodontie par un chirurgien buccal. Il souffre d’apnée grave. Cela fait 10 ans qu’il est à la recherche d’une solution. Il a subi une uvuloplastie qui consiste en l’ablation de la luette et d’une partie du voile du palais. À part être souffrant, cela n’a pas réglé son problème. Il a ensuite porté une orthèse d’avancement mandibulaire (OAM) qui a donné un assez bon résultat pour une certaine période de temps. Le patient constatait un manque d’efficacité et il avait de moins en moins envie de porter ce genre d’appareil pour dormir toutes les nuits. Il a utilisé un CPAP qui propulse une pression positive d’air dans les voies aériennes. Cet appareil est très efficace et lui a permis d’avoir un sommeil réparateur. Par contre, il faut s’habituer à dormir avec un petit compresseur qui fait un certain bruit. Il faut s’adapter à des lunettes nasales ou un masque, ce qui n’est pas toujours simple et l’appareil doit suivre durant les vacances ou les voyages, ce qui n’est pas toujours évident. De plus, Émile avait de plus en plus de difficulté à s’adapter à l’assèchement causé par un souffle d’air constant dans son nez. Bref, il voulait une solution qui réglerait son apnée et il ne voulait plus d’appareils.
Diagnostic
Ce patient présente une malocclusion de classe II division 2. Les dents inférieures sont décalées vers l’arrière par rapport aux dents supérieures (flèche rouge). Les dents inférieures sont complètement recouvertes verticalement par les dents supérieures (supraclusion). La canine supérieure gauche est plus longue que la canine droite (trait bleu) et devra être nivelée individuellement pour ne pas causer d’inclinaison du plan d’occlusion antérieur. Les flèches vertes indiquent un problème de perte osseuse (parodontie).
Classe II division 2, rétrognathie mandibulaire et supraclusion
Radiographies
Classe II division 2. Restriction des voies aériennes au niveau de l’oropharynx (flèches blanches). Décalage vers l’arrière de la mâchoire inférieure (flèche jaune). Incisive supérieure trop verticale (flèche rouge).
Le cliché céphalométrique de droite démontre la restriction des voies aériennes au niveau de l’oropharynx. La partie la plus étroite mesure seulement 4 mm de large (flèches blanches).
Pour vous imaginer l’impact que ce rétrécissement représente sur la circulation de l’air vers les poumons, imaginez un boyau d’arrosage de ½ pouce (13 mm). Pincez-le jusqu’à ce qu’il ne mesure que 4 mm. Vous observerez qu’il passe moins d’eau ou que pour qu’il passe autant d’eau, la pression dans le tuyau doit augmenter. C’est exactement ce qui se passe pour un individu souffrant d’apnée. La pression d’insufflation doit augmenter pour vaincre la résistance accrue au passage de l’air. Le coeur travaille plus fort. Le sang est moins bien oxygéné.
La mâchoire inférieure est décalée vers l’arrière, ce qui signifie une rétrognathie ou rétrusion mandibulaire (flèches jaunes).
Les incisives supérieures sont en position très verticale (flèche rouge).
Parodontite de l’adulte. Les flèches vertes indiquent les endroits de perte osseuse.
Le problème de parodontite est mis en évidence sur ces radiographies rétrocoronaires. Les flèches vertes indiquent les endroits de perte osseuse. Ce sont les mêmes endroits que sur la photo intraorale ci-haut. Des soins spécialisés en parodontie furent nécessaires pour faciliter l’hygiène buccodentaire durant le traitement orthodontique et éviter la progression de la perte osseuse.
Plan de traitement
1- Soins spécialisés en parodontie
2- Préparation orthodontique préchirurgicale: décompensation de la dentition et préparation sur arc droit préchirurgical.
3- Chirurgie orthognathique bimaxillaire:
• Ostéotomie Le Fort I d’avancement
• Ostéotomie sagittale bilatérale d’avancement mandibulaire (OSMB)
• Génioplastie d’avancement et avancement des apophyses génies afin d’avancer le muscle génioglosse, ce qui aide à avancer la langue
Préparation orthodontique préchirurgicale
Décompensation préchirurgicale
La série de photos de gauche montre l’alignement obtenu préalablement à la chirurgie orthognathique. Les flèches rouges indiquent le décalage entre la mâchoire inférieure et la mâchoire supérieure.
Décompensation orthodontique préchirurgicale
La radiographie céphalométrique démontre la décompensation des incisives supérieures. Remarquez l’inclinaison vers l’avant de la flèche rouge par rapport à la radiographie initiale. Le changement d’inclinaison est de 14°. Le passage de l’oropharynx est toujours restreint.
Endroit d’obstruction des voies aériennes
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Dépose des appareils et résultats
La durée du traitement de la pose des appareils fixes jusqu’au jour de la dépose de ces appareils est 93 semaines, soit moins de 2 ans.
Résultat final après traitement orthochirurgie
Voici l’occlusion obtenue après la chirurgie d’avancement maxillomandibulaire. Les canines et molaires sont en classe I (flèches rouges alignées). Les dents inférieures sont dégagées. Les dents antérieures supérieures ne recouvrent pas plus de 2 mm des dents antérieures inférieures. La canine gauche est à la même hauteur que la canine droite comparativement à la différence observée sur les photos initiales (ligne bleue). Les flèches vertes indiquent l’embrasure de la papille interproximale à la suite de la chirurgie parodontale effectuée pour réduire la profondeur de la poche parodontale. Le retrait de la gencive interproximale diminue la profondeur de la poche tout près de la profondeur normale de 3 mm et facilite le nettoyage de la région comparé à une poche parodontale plus profonde de 5 à 7 mm.
Dépose des appareils. Panogramme post chirurgie. Chiffre 1: vis de fixation des greffons osseux iliaques sur les os malaires. Chiffre 2: fenêtre de coupe pour l’avancement des apophyses génies. La plaque permet la fixation du bloc osseux en position avancée.
La radiographie panoramique permet une vue d’ensemble des fixations squelettiques utilisées lors de la chirurgie orthognathique. Des greffons osseux (chiffre 1) ont été placés au niveau des os malaires (pommettes des joues). Ces greffons ont été prélevés sur la crête iliaque (le sommet de la hanche).
Les flèches en position 2 indiquent la fenêtre de coupe nécessaire à l’avancement des apophyses génies sur lesquelles s’attache le muscle génioglosse. Le but de cette technique est d’avancer la langue et d’empêcher qu’elle comprime l’oropharynx.
Céphalogramme post traitement orthochirugie. Flèche rouge: indique le déplacement antérieur de la symphyse à l’aide d’une génioplastie. Flèche blanche: indique la plaque qui maintient les apophyses génie en position avancée. Flèches vertes: indiquent l’élargissement de l’oropharynx qui mesure maintenant 10,5 mm.
Sur la radiographie céphalométrique, on observe le déplacement antérieur de la symphyse à l’aide d’une génioplastie (flèche rouge). La flèche blanche indique le site de fixation des apophyses génies.
L’oropharynx démontre un élargissement significatif et mesure maintenant 10,5 mm.
Les effets sur la capacité respiratoire du patient furent instantanés. Il ne ronfle plus, ne fait plus d’apnée et il n’a plus besoin de CPAP. Il l’a d’ailleurs revendu facilement grâce à une petite annonce.
Évolution du profil
Superposition des tracés initial (noir), préopératoire (bleu) et final (rouge).
La superposition des tracés initial, préopératoire et final démontre un avancement significatif des mâchoires et de la dentition.
Le maxillaire supérieur a été avancé de 9 mm et repositionné supérieurement (impaction) de 2 mm.
La mandibule a été avancée de 13 mm et la symphyse mentonnière de 8 mm.
L’intervention s’est déroulée sans complication.
Certains pourraient craindre que des changements d’une telle ampleur changent quelqu’un au point qu’il sera difficile à reconnaître. Ce n’est pas le cas. Appréciez par vous-même. Remarquons quand même la profondeur de la gorge. Cet allongement de la longueur cou-menton se remarque aussi sur la radiographie céphalométrique finale comparativement aux radiographies préopératoire et initiale.
Profil initial au début du traitement et profil final après la chirurgie orthognathique et dépose des appareils fixes
Cas #2
Le cas suivant présente une dame de 45 ans référée par son pneumologue, car elle souffrait d’apnée grave.
La radiographie céphalométrique initiale (rx à gauche) démontre une restriction de l’oesophage au niveau du pharynx (flèches vertes). Ce qui est remarquable en plus, c’est que l’obstruction des voies aériennes se situe aussi entre le voile du palais et le mur postérieur du nasopharynx (flèches rouges) et entre le voile du palais et la langue (flèches bleues).
Obstruction du nasopharynx et de l’oropharynx causant de l’apnée grave du sommeil
La radiographie céphalométrique finale (rx de droite) démontre un élargissement et un dégagement significatif des voies aériennes comme que vous pouvez le constater en regardant la distance qui sépare la pointe des flèches comparativement à la radiographie initiale. Cette patiente a subi une première phase chirurgicale appelée EPRAC (expansion palatine rapide assistée chirurgicalement). Après que la préparation orthodontique et la décompensation dentaire furent complétées, une 2e phase chirurgicale consistant en une ostéotomie Le Fort I d’avancement et d’impaction, une ostéotomie sagittale mandibulaire bilatérale d’avancement et une modification des apophyses génies fut effectuée.
La comparaison des profils permet de voir l’impact de l’avancement simultané du maxillaire et de la mandibule. Remarquez le changement de l’angle et de l’inclinaison de la projection cou-menton (ligne bleue).
Le changement de la projection cou-menton (ligne bleue) est explicable par l’avancement simultané des 2 mâchoires.
Cas #3
Ce patient de 35 ans présentait une rétrognathie mandibulaire et des dents supérieures proéminentes. Il était un ronfleur invétéré au point qu’il devait faire chambre à part pour permettre à sa femme de dormir. Après avoir eu une confirmation d’un problème d’apnée, le plan de traitement chirurgical fut modifié pour inclure un avancement simultané des 2 mâchoires.
Classe II avec rétrognathie mandibulaire. Remarquez le changement de la projection cou-menton après le traitement orthochirurgie (flèche verte). Les lèvres qui étaient toujours ouvertes initialement sont maintenant fermées au repos.
Avancement simultané du maxillaire et de la mandibule pour améliorer les voies respiratoires et réduire l’apnée
L’avancement simultané du maxillaire et de la mandibule a permis un dégagement des voies aériennes au niveau du nasopharynx (flèches rouges) et du pharynx (flèches vertes). Ce patient mentionne qu’il ne ronfle plus, il a pu recommencer à faire chambre commune avec sa femme et sa forme physique s’est définitivement améliorée. Il dit avoir beaucoup d’énergie, il se sent moins essoufflé lors de la course et de son entraînement.