Questionnaire de santé confidentiel et sécurisé

Consentement

Conformément aux lois visant la protection des renseignements personnels, les consentements suivants sont donnés par le patient ou par la personne qui détient l’autorité parentale du patient mineur et qui a accepté la responsabilité des honoraires :

• Je consens à ce que Dr Chamberland conserve dans ses dossiers toutes les informations pertinentes relativement au traitement prodigué ainsi que les renseignements personnels nécessaires à l’exécution de l’entente financière;
• Je consens à ce que Dr Chamberland recueille auprès de toute personne et détienne tous les renseignements jugés nécessaires à la perception des sommes prévues à l’entente financière et qu’à cette fin, il puisse transmettre les dites informations à qui de droit;
• Je consens à ce que toute personne communique au Dr Chamberland les dites informations;
• Je consens à ce que les données relatives au diagnostic, au traitement (photos, radiographies) puissent servir à des fins pédagogiques d'enseignements, d'examens, de recherche, de conférences et de publications scientifiques.

Informations dentaires

Antécédents médicaux

Antécédents orthodontiques

Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.