Masque facial de protraction

Définition

Masque facial de protraction, masque facial, masque de protraction, masque orthopédique facial, masque de Delaire sont autant de noms qui désignent le même appareil.

Le masque de protraction est un appareil couramment utilisé dans le traitement interceptif des malocclusions de classe III où le maxillaire (mâchoire supérieure) est déficient antéropostérieurement (sens avant-arrière). Il est conçu pour exercer une traction vers l’avant et vers le bas sur la mâchoire supérieure.

Une tige métallique centrale sert d’armature pour maintenir un appui fronto-mentonnier. Les appuis, frontal et mentonnier, sont ajustés individuellement pour correspondre à la bonne hauteur sur le visage du patient.

Une force extraorale est appliquée par l’entremise de deux (2) élastiques de 8 oz s’accrochant sur des crochets ajoutés sur un appareil fixe intrabuccal (le plus souvent un appareil d’expansion palatine) vers une barre ajustable fixée à l’armature centrale.

La direction de la force est vers l’avant et vers le bas (postéro-antérieure et inférieure).

Le masque est porté le soir et la nuit pour une durée de 8 à 12 heures. Le port de jour n’est pas recommandé ni nécessaire. Vous verrez des résultats avec une bonne assiduité le soir et la nuit.

Les forces développées par les élastiques sont des forces lourdes. Il est nécessaire de laisser la peau du front et du menton se reposer et respirer durant le jour. D’ailleurs, nous recommandons de découper et d’ajuster des protèges-dessous féminins et de les appliquer sur la surface interne des appuis.

Sur ces vues intraorales, remarquez l’articulé croisé antérieur impliquant 3 incisives, la canine primaire supérieure droite et la 1^re molaire primaire supérieure droite. Après 9 semaines de traitement seulement, seule l’incisive latérale présente un articulé croisé. Observez la position des crochets intrabuccaux vis-à-vis des canines primaires de chaque côté. C’est sur ces crochets que sont accrochés les élastiques.

Les photos ci-haut indiquent l’évolution du traitement du jeune garçon après 21 semaines de traitement. Remarquez l’amélioration de la relation du milieu d’arcade inférieure avec le milieu d’arcade supérieure et la correction de l’overjet. À 35 semaines, nous avons procédé à la dépose de l’appareil fixe et à l’arrêt de l’utilisation du masque facial. Les incisives supérieures présentent un overjet et un overbite normal. Le patient sera revu aux 6 mois pour vérifier l’évolution de la relation intermaxillaire jusqu’en denture permanente. C’est à ce moment que nous pourrons évaluer si une autre phase de traitement sera nécessaire ou non.

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Pourquoi faut-il traiter en bas âge les malocclusions de classe III?

1- Pour prévenir des changements irréversibles au niveau des tissus durs (os, émail) et des tissus mous (gencive, ligament).

Un articulé croisé antérieur peut causer de l’usure de l’émail au bout des incisives supérieures ou inférieures impliquées. Le déplacement vers l’avant de l’incisive inférieure pour accommoder la dent supérieure en articulé croisé cause un amincissement de la gencive ou une récession gingivale. L’amincissement de la gencive au buccal des incisives centrales inférieures est très évident sur la photo ci-contre.

2- Pour corriger le déséquilibre squelettique entre la mâchoire supérieure et inférieure et ainsi favoriser une croissance avec une relation intermaxillaire normale.

Cela minimise aussi les compensations dentaires qui résulteraient de la persistance de la mauvaise relation initiale. Le traitement précoce permet de plus grands changements orthopédiques sur une plus courte période de temps.

3- Pour améliorer la fonction occlusale.

Il y a généralement un glissement fonctionnel vers l’avant de la mâchoire inférieure à partir du premier contact entre les dents qui sont en articulé inversé jusqu’à ce que les dents ferment complètement ensemble. Ce glissement vers l’avant favorise l’allongement de la mâchoire inférieure qui a déjà une tendance à être trop longue. Le masque facial tire sur le maxillaire supérieur vers l’avant, corrige le glissement et, en éliminant le déséquilibre squelettique, favorise un patron de croissance normale.

4- Pour simplifier le traitement majeur en phase 2 à l’adolescence.

Les traitements précoces de ce type de malocclusion peuvent éliminer la nécessité d’une chirurgie orthognathique plus tard. Même si une chirurgie devait être nécessaire, un traitement hâtif peut diminuer l’amplitude de la future chirurgie.

5- Pour procurer une meilleure esthétique faciale et ainsi améliorer ou faciliter le développement psychosocial de l’enfant.

Quand faut-il ne pas traiter hâtivement?

Contre-indications au traitement précoce :

• Les disharmonies squelettiques graves.

• Une déviation de la mandibule causée par une asymétrie de la croissance entre le condyle gauche et droit.

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Traitement précoce, mais à quel âge faut-il débuter?

Pour répondre à cette question, les chercheurs ont dû grouper les sujets par tranche d’âge. Je vous ferai grâce des nombreuses études qui existent sur le sujet. Les leaders incontestés des thérapies avec masque facial sont Dr Jean Delaire et Dr Pierre Verdon en France, Dr Peter Ngan de West Virginia University et Dr Patrick Turley de UCLA en Californie.

Trois groupes d’âge ont été identifiés :

• 4 à 7 ans

• 7 à 10 ans

• 10 à 14 ans

Les trois groupes ont eu des changements squelettiques significatifs.

Le groupe 4-7 ans démontre plus du double d’avancement du maxillaire par rapport aux deux autres groupes plus âgés. Les changements squelettiques sont obtenus plus rapidement et avec moins d’heures de port du masque facial par jour que les groupes plus âgés.

Le groupe 7-10 ans démontre plus de changements que le groupe 10-14 ans.

Le groupe 10-14 ans démontre qu’il est possible d’avoir des changements squelettiques à cet âge, mais ils sont moindres que les groupes traités plus jeunes.

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Stabilité des traitements avec masque facial

Les sujets ayant eu un traitement précoce avec un masque facial démontrent que la mâchoire supérieure est en moyenne plus avancée de 2 mm lorsque comparé à un groupe contrôle n’ayant pas reçu de traitement précoce. De plus, le groupe contrôle de sujets classe III non traités démontre une aggravation de 1 mm par année de la relation classe III maxillomandibulaire. Le masque facial ne normalise pas le patron de croissance. Il est recommandé de surcorriger pour éviter qu’un rattrapage de la croissance classe III ne fasse perdre les acquis.

Est-ce que ça vaut la peine de traiter orthopédiquement chaque patient ayant une malocclusion de classe III?

La réponse est oui. Une thérapie avec un masque facial corrige les malocclusions de classe III chez 75% à 85% des patients de classe III. Les 15% à 25% restants, ceux dont la malocclusion récidive et qui auront besoin d’une chirurgie orthognathique, auront une correction chirurgicale plus stable, car l’amplitude de la correction sera moindre que les patients qui n’ont pas eu de traitement avec un masque orthopédique.

Bénéfice de l’expansion palatine en même temps avec le masque facial

Les crochets d’ancrage sur lesquels s’attachent les élastiques sont généralement fixés sur un appareil d’expansion de type Hyrax ou HAAS. Il n’est pas démontré que l’expansion palatine en tant que telle facilite la protraction du maxillaire. Ainsi, l’expansion du maxillaire n’est indiquée que s’il y a un problème de largeur du maxillaire en plus du problème de longueur.

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Cas cliniques

Voici les vues intraorales d’une jeune fille de 7 ans. Les flèches bleues indiquent un décalage vers l’avant de la mâchoire inférieure. La relation des dents antérieures présente une occlusion inversée. Le milieu d’arcade inférieure est décalé vers la droite (du patient) et peut être expliqué par le fait que le décalage classe III (écart entre les flèches bleues) est plus grand à gauche qu’à droite.

L’analyse du profil démontre une lèvre supérieure en retrait de la lèvre inférieure, c’est-à-dire que la lèvre inférieure apparaît plus avancée. La radiographie céphalométrique confirme le décalage squelettique classe III où le maxillaire supérieur est en retrait (plus reculé) par rapport à la mandibule. L’articulé inversé des dents supérieures avec les dents inférieures est évident.

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Traitement

Cas #1

Un appareil d’expansion de type Hyrax a été collé sur les dents. La vis d’expansion n’a pas été activée. Il n’y avait pas de problème de largeur à corriger. Deux crochets soudés à l’armature du Hyrax sont placés juste vis-à-vis des canines.

Le masque facial a été porté le soir et la nuit durant les heures de sommeil. Les élastiques assurent une traction vers l’avant et vers le bas du maxillaire sur lequel est ancré l’appareil Hyrax.

Les photos intraorales ci-dessus démontrent l’évolution après 32 semaines de traitement avec un masque facial de Delaire. Les crochets d’ancrage pour les élastiques sont situés vis-à-vis des canines. L’alignement des flèches bleues démontre que le décalage classe III a été corrigé si vous comparez avec les vues intraorales initiales. Le milieu d’arcade inférieure est mieux aligné.

Suivi post traitement

Les photos ci-haut démontrent le résultat 6 semaines après la dépose des appareils fixes. Le traitement avec le masque facial n’aura duré que 39 semaines. Remarquez la parfaite coïncidence des milieux d’arcade et la relation classe I des canines. Il n’y a plus de glissement fonctionnel vers l’avant. La croissance des mâchoires se produira dans des conditions optimales.

La vue de profil lors du rendez-vous de contrôle 6 semaines après la dépose des appareils démontre l’amélioration de la relation de la lèvre supérieure par rapport à la lèvre inférieure.

La radiographie céphalométrique prise lors de la dépose des appareils démontre la correction squelettique obtenue. La petite flèche blanche indique la lèvre supérieure qui est plus avancée que sur la radiographie initiale de cette jeune patiente.

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Cas #2

Voici la dentition d’une jeune fille de 6 ans 5 mois présentant une malocclusion de classe III. Les dents supérieures sont derrière les dents inférieures (flèches vertes). Le palais est trop étroit et occasionne un articulé croisé ou « crossbite » postérieur droit (flèches bleues). Le milieu d’arcade inférieur est dévié vers la droite de la patiente, du même côté que l’articulé croisé.

Le profil démontre que la lèvre supérieure est en retrait de la lèvre inférieure et la radiographie céphalométrique confirme le décalage vers l’arrière de la dentition supérieure (flèche blanche).

Cette série de photos démontre l’évolution après 32 semaines de traitement orthopédique avec un masque facial. Remarquez l’amélioration de l’alignement des milieux d’arcades (flèches rouges) et la présence d’un surplomb positif (flèche verte).

Le profil démontre un changement drastique. Le cliché céphalométrique confirme la correction squelettique et le surplomb dentaire.

En août 2003, soit 15 mois après l’arrêt du port du masque facial, les incisives latérales supérieures ont fait éruption et un manque d’espace a été noté. Une nouvelle phase d’expansion palatine a été faite d’août 2003 à mars 2004. La patiente a été revue en juin 2007. Des irrégularités avaient été notées. La canine supérieure droite faisait éruption en articulé inversé.

La patiente et ses parents ont décidé d’entreprendre la dernière phase de traitement avec des appareils fixes aux 2 arcades en février 2008. Notez l’articulé croisé de la canine supérieure droite (flèche bleue).

Le traitement avec des appareils fixes (brackets SPEED™) a duré 82 semaines, soit de mars 2008 à octobre 2009. Le milieu d’arcade inférieure coïncide avec le milieu supérieur.

Les photos ci-haut représentent l’occlusion 88 semaines après la dépose des appareils fixes. Remarquez l’excellente stabilité du cas. La gencive qui présentait quelques gonflements au niveau des papilles lors de la dépose est maintenant parfaitement saine grâce à une hygiène buccodentaire excellente.

La photo de droite indique que la dentition supérieure est en avant de la dentition inférieure.

Cette série de photo démontre l’évolution du profil sur une période de 10 ans.

2001: Avant le masque de protraction.

2002: Après le masque de protraction.

2008: Avant le début du traitement majeur.

2009: À la fin du traitement majeur (dépose des appareils fixes).

2011: 2 ans après la dépose des appareils fixes.

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Bibliographie

Ngan P. et al, Treatment response and long-term dentofacial adaptation to maxillary expansion and protraction, Semin Orthod 1997; 3:255-264

Ngan p., Early timely treatment of class III malocclusion, Semin Orthod 2005; 11:140-145

Turley P.K., Treatment of class III malocclusion with maxillary expansion and protraction, Semin Orthod 2007; 13:143-157

Baccetti T., Franchi L., The long-term perspective on orthodopedic treatment of class III malocclusion, Craniofacial growth series volume 44, page 105-15

Autres chapitres du même livre: Dr Turley page 117-133 et Dr Ngan page 135-145