Technique chirurgicale

Les techniques d’exposition chirurgicale peuvent varier selon la localisation de la canine incluse, selon qu’elle est du côté du palais ou du côté de la joue.

Deux auteurs, Dr Vincent G. Kokich de l’University de Washington à Seattle et Dr Robert L. Vanarsdall de l’University of Pensylvania à Philadelphie ont grandement publié sur les techniques d’exposition chirurgicale des canines incluses. Ce sont deux leaders mondialement reconnus sur le sujet.

Dr Kokich recommande l’exposition ouverte et préorthodontique des canines incluses au palais. Cela facilite l’éruption et la traction orthodontique.

Dr Vanarsdall recommande l’exposition ouverte avec un lambeau gingival replacé (greffe pédiculée) au-dessus de la canine incluse. Cela permet une meilleure architecture gingivale autour de la canine une fois le traitement orthodontique terminé.

Les techniques chirurgicales se divisent donc en 2 catégories principales:

• Exposition et éruption ouverte (open eruption technique)

• Exposition et éruption fermée

Historiquement, dans la région de Québec, l’approche exposition et éruption fermé a le plus souvent été utilisé. Les orthodontistes de Québec sont choyés par la présence d’un excellent groupe de spécialiste en chirurgie buccale et maxillofaciale et ceux-ci ont une grande habileté dans la manipulation des tissus mous et ils font le collage du bouton d’attache sur la dent et mettent en place la ligature métallique.

Exposition et éruption ouverte

Canine en position palatine

• Le lambeau palatin doit être de bonne dimension.

• Une ostectomie minutieuse de l’os recouvrant couronne de la canine doit être faite.

• Il faut enlever les tissus mous (sac folliculaire entourant la couronne de la dent permanente)  jusqu’à la jonction énamocémentaire.

• Refermer le lambeau et procéder à une fenestration du lambeau pour exposer la couronne et l’attache collée.

• Placer un pansement parodontal. Celui-ci permet une guérison sans que le tissu recouvre à nouveau la dent lors de la guérison.

• Attendre 6 à 9 mois avant d’initier la thérapie orthodontique.

Kokich VG. Surgical and orthodontic management of impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:278-283.

Kocich VG. Preorthodontic Uncovering and Autonomous Eruption of Palatally Impacted Maxillary Canines, Semin Orthod 2010; 16: 205-211

Un collègue de l’Ontario m’a fourni quelques exemples d’exposition canine. Remarquez l’éruption des canines en l’espace de 7 mois. Toutefois, étant donné le manque d’espace grave (pas d’espace disponible entre l’incisive latérale et la prémolaire), il est légitime de se poser la question suivante: N’aurait-il pas été préférable d’extraire les deux 1^res prémolaires et offrir ainsi aux canines un espace qui aurait permis une éruption sur l’arcade au lieu du milieu du palais.

Technique chirurgicale d’exposition de canine incluse palatine

La présente série de photos démontre la technique d’exposition telle que généralement pratiquée par les chirurgiens buccaux de Québec.

• Le lambeau palatin est large s’étendant de la papille antérieurement à la 2^e prémolaire postérieurement et pleine épaisseur (incluant le périoste). Le paquet vasculonerveux du canal nasopalatin (sous la papille nasopalatine) est préservé.

• Une ostectomie permet le dégagement de la couronne des canines.

• Le sac folliculaire est retiré jusqu’à la jonction énamocémentaire. Aucun résidu du sac folliculaire ne doit demeurer en place, car il pourrait nuire à la guérison osseuse et au rattachement du ligament de la dent.

• Les boutons d’ancrages sont collés sur la face exposée et la plus accessible de la dent. À droite, le bouton a été collé sur la face linguale. À gauche, le bouton a été collé sur la face buccale. Pour distinguer la droite et la gauche, vous devez savoir que vous regardez le patient en face de vous, ce qui signifie que sa droite est à votre gauche.

• Le lambeau palatin est refermé et suturé en place avec du fil résorbable (sutures).

• Une fenêtre est créée dans le lambeau afin de permettre le passage du fil de ligature métallique (fil à ligature orthodontique 0,01 torsadé). La fenestration du lambeau du côté gauche de l’image n’est pas assez large. Lors de la guérision, le tissu palatin restant recouvrrira trop la canine et ralentira son éruption (voir page suivante intitulée mécanothérappie).

• La ligature est attachée autour du bouton.

• La ligature entoure l’arc orthodontique jusqu’à la mise en charge de la traction.

• À cette étape, un pansement parodontal pourrait ou devrait être placé afin de prévenir le recouvrement des fenêtres transmuqueuses lors de la guérison (guérison par 2^e intention).

• La traction orthodontique est amorcée 7 à 10 jours après la chirurgie.

Notez que le point d’ancrage étant différent sur les canines, il faut s’attendre à ce que la canine droite subisse une rotation et que ce soit la face linguale qui sera visible en premier puisque le bouton est collé sur la face linguale. Pour la canine gauche, la face buccale devrait se présenter en premier puisque le bouton est collé au buccal.

Technique chirurgicale d’exposition de canine incluse en position vestibulaire

Lorsque la canine est située du côté vestibulaire (cercle noir), il est recommandé de faire un lambeau replacé apicalement afin d’amener une bande de gencive kératinisée adéquate au collet de la dent.

La gencive kératinisée est rosée et attachée plus fermement à l’os sous-jacent que la muqueuse alvéolaire. Les flèches noires indiquent la ligne de jonction mucogingivale entre la muqueuse et la gencive. La gencive kératinisée sous cette ligne doit se retrouver au dessus de la dent qui fait éruption. Habituellement, la dent perce la gencive au sommet de la crête et la gencive kératinisée recouvrira le collet de la dent.

La chirurgie d’exposition du cas de la canine ci-contre est illustrée dans la série de photo ci-dessous.

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• L’incision initiale est faite au sommet de la crête. Deux contre-incisions verticales de relâchement remontent dans le vestibule buccal. Le lambeau de gencive est disséqué du périoste qui demeure en place. On dit de ce lambeau qu’il est demi-épaisseur parce qu’il ne contient pas le périoste. Le périoste est cette membrane nutritive recouvrant l’os et composée de cellules qui fabrique de l’os.

• Une ostectomie (enlèvement de la paroi osseuse) permet l’exposition de la couronne de la canine.

• Un bouton d’ancrage est collé à la surface de la dent et une ligature métallique est fixée autour de la tête du bouton.

• La gencive kératinisée qui se trouvait au somment de la crête (rectangle noir à gauche) est déplacée (flèche verte) apicalement au sommet de la fenêtre osseuse (rectangle noir à droite).

• Le lambeau est suturé en place.

• Le périoste exposé se transforme en tissu de granulation et permet une guérison par 2^e intention. Une guérison par 2^e intention signifie que la plaie se referme par prolifération de tissus de guérison au pourtour de la plaie. Une guérison de 1re intention se fait lorsque les lèvres de la plaie peuvent se toucher et se recoller. Une incision de la peau qui nécessite des points de suture pour recoller la plaie est un exemple de guérison de 1^re intention.

Vanarsdall RL. Efficient Management of Unerupted Teeth: A Time-tested treatment modality, Semin Orthod 2010;16:212-221

Vanarsdall RL, Soft-tissue management of labially positioned unerupted teeth, AJODO 2004; 125:284-293

La guérison s’effectue rapidement et avec très peu de douleur. La jeune patient nous a dit qu’elle avait eu plus de problèmes avec ses médicaments analgésiques qui contenaient de la codéine qu’avec la plaie exposée. La codéine est connue pour causer de la constipation comme effet secondaire…

Après 12 jours, le site est refermé. Le tissu de granulation recouvre le centre de la plaie. La gencive kératinisée recouvre la couronne. La traction sur le fil de ligature métallique est amorcée. Une chainette élastomérique assure une force de traction en direction verticale et postérieur de la canine incluse.

La guérison après 44 jours démontre une réapparition de la gencive kératinisée au site initial (flèche verte) et la bande de gencives replacée apicalement (flèche bleue) est bien guérie. La chaine élastique a été remplacée par une nouvelle et la ligature métallique a été raccourcie et recourbée.

 

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Lorsque le lambeau est refermé à la position originale, la traction se fait à l’aveugle et la ligature métallique ou le bouton peuvent sortir au travers de la muqueuse ou de la gencive au fur et à mesure de la guérison et de la traction telle qu’illustrée dans la figure ci-contre. Cette perforation de la gencive détermine la quantité de gencives kératinisée qui recouvrera le collet de la dent.

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L’image ci-contre illustre bien la différence entre la bande de gencives kératinisées comprises entre les flèches bleues et noires lorsque la canine fait éruption normalement à gauche, comparativement à lorsque le bouton de ligature perfore la muqueuse juste en dessous de la jonction mucogingivale. La canine droite ne présente qu’un petit feston gingival et peu ou pas de gencive kératinisée au collet de la dent. Une greffe autogène libre sera vraisemblablement nécessaire à moyen terme. La longueur canine gauche diffère de celle de droite parce que la gencive kératinisé qui la recouvre n’a pas fini sa migration vers le haut. La patiente n’a que 14 ans. La canine droite, par contre, ne devrait pas allongée davantage parce que l’attachement gingival est situé à la jonction énamocémentaire.

Une approche chirurgicale ouverte avec greffe pédiculée (lambeau replacé apicalement) telle que recommandée par Vanarsdall (Sem.Orth. 2010) aurait favorisé une meilleure bande de gencive kératinisée au collet de la canine gauche.