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Ajustement occlusal pour traiter et prévenir les troubles de l’articulation temporo-mandibulaire

Reproduction d’un texte provenant de: The Cochrane Library

Ajustement occlusal pour traiter et prévenir les troubles de l’articulation temporo-mandibulaire

Auteurs: Holy Koh, Peter Robinson
Groupe éditorial: Cochrane Oral Health Group
Publication en ligne: 20 JAN 2003
Évaluation jusqu’à présent: 12 NOV 2002
DOI: 10.1002/14651858.CD003812

Contexte

L’ajustement occlusal est utilisé depuis très longtemps dans la gestion des troubles temporo-mandibulaires (TTM). Il n’est pas clairement établi que l’ajustement occlusal est efficace dans le traitement des TTM.

Objectifs

Évaluer l’efficacité de l’ajustement occlusal dans le traitement des TTM chez les adultes et la prévention de ces TTM.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la santé bucco-dentaire (avril 2002); le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2002, Numéro 2) ; MEDLINE (de 1966 au 8 avril 2002) ; EMBASE (de 1980 au 8 avril 2002) et nous avons fait une recherche manuelle dans les journaux particulièrement importants pour cette revue.

Des rapports supplémentaires ont été identifiés à partir des listes de références des rapports analysés et des articles de revues concernant le traitement des TTM. Il n’existait aucune restriction concernant la langue. Les rapports ou les extraits non publiés ont été pris en compte à partir de la base de données SIGLE.

Critères de sélection

L’ensemble des essais contrôlés randomisés ou quasi-randomisés mettaient en comparaison l’ajustement occlusal à un placebo, le réconfort ou aucun traitement chez les adultes souffrant de TTM. Les résultats étaient des mesures globales des symptômes, de la douleur, de la migraine et la limitation de mouvement.

Recueil et analyse des données

Les données ont été extraites de manière indépendante, par deux auteurs (Holy Koh (HK) et Peter G Robinson (PR)). Les auteurs ont été contactés pour obtenir des informations sur la randomisation et les retraits, et une évaluation de la qualité a été effectuée. Les directives statistiques de la Cochrane Collaboration ont été respectées et les ratios de risques ont été calculés à l’aide de modèles à effets aléatoires où une hétérogénéité significative a été détectée (P <0,1).

Résultats principaux

Plus de 660 essais ont été identifiés par la recherche initiale. Parmi eux, six essais, avec des résultats portant sur un total de 392 patients, ont pu être inclus dans la revue. À partir des données fournies dans les rapports publiés, des résultats basés sur les symptômes ont été extraits des essais sur le traitement. Les données relatives à l’incidence des symptômes ont été extraites des essais sur la prévention. Il n’a été démontré aucune différence entre l’ajustement occlusal et les groupes de contrôle.

Conclusions des auteurs

Il existe une absence de preuves, provenant des essais contrôles randomisés, montrant que l’ajustement occlusal traite ou prévient les TTM. L’ajustement occlusal ne peut pas être recommandé pour la gestion ou la prévention des TTM. Les essais ultérieurs devront utiliser des critères de diagnostics standardisés et mesures de résultat lors de l’évaluation des TTM.

Résumé simplifié

Ajustement occlusal pour traiter et prévenir les troubles de l’articulation temporo-mandibulaire

Il n’existe aucune donnée solide étayant les avantages de l’ajustement occlusal (ajustement des surfaces de mastication des dents) pour les problèmes associés à l’articulation entre la mâchoire inférieure et le crâne.

Lorsque l’articulation entre la mâchoire inférieure et la base du crâne ne fonctionne pas correctement (troubles temporo-mandibulaires (TTM)), cela peut entraîner un mouvement anormal ou un blocage de la mâchoire, des bruits (craquements ou grincements), des spasmes musculaires, de la sensibilité ou de la douleur. Les TTM sont très courants et peuvent être générés par une occlusion (la manière dont les dents mastiquent), un traumatisme ou un stress. Les traitements possibles sont l’ajustement occlusal, les attelles, la physiothérapie et la chirurgie. L’ajustement occlusal implique l’ajustement de la surface de mastication des dents en limant l’émail (couche extérieure de la dent). La revue a découvert qu’il n’existait aucune donnée provenant des essais qui permettaient de démontrer que l’ajustement occlusal pourrait prévenir ou soulager les troubles temporo-mandibulaires.

Questions et commentaires

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  1. Valérie Roy says:

    Je vous invite à parcourir les recherches de Dr Peter E. Dawson qui a consacré sa carrière à l’occlusion. Ses recherches changeront peut-être les idées préconçues sur cette dernière. Vous pourrez, par la même occasion, consulter les travaux de Dr Mark Piper qui, grâce à l’examen approfondi d’IRM des ATM, explore les TTM bien plus en détails. De très grandes avancées qui sont malheureusement encore peu connues.

    1. Bon matin Dre Roy,

      Je m’excuse d’avoir pris du temps à répondre. J’ai été occupé ces derniers jours.

      Je prends note de votre remarque à propos des “idées préconçues”. C’est justement pour trouver une réponse à l’idée préconçue que les ajustements d’occlusion peuvent traiter ou prévenir les symptômes ou désordres temporo-mandibulaires qu’a été faite une recherche exhaustive publiée dans la librairie Cochrane.

      Mais différencions d’abord deux concepts:

      1-La dentisterie basée sur l’expérience d’un clinicien (experience-based view).

      Seules l’expérience clinique et les années d’expérience sont importantes pour le praticien. L’utilité de la science est souvent déniée. Les évidences anecdotiques sont suffisantes pour prendre une décision clinique et sont meilleures que la science. Le diagnostic des DTM est basé sur une analyse minutieuse de l’occlusion. Elle recommande une occlusion protégée par la canine. Toute position du condyle autre que la position supéro-antéro-médiale cause des DTM. Elle favorise l’utilisation d’articulateurs en orthodontie.

      2-La dentisterie basée sur les faits probants (evidence-based view).

      La science et la méthode scientifique sont importantes pour le praticien. Le bénéfice et l’utilité de la science sont démontrés. Les témoignages, les études de cas et l’expérience non objective sont inadéquats ou insuffisants pour prendre une décision clinique. Il n’y a pas de tests définitifs dans le diagnostic des DTM. La règle d’or pour le diagnostic est basé sur l’histoire de cas, l’examen clinique et lorsqu’indiqué, l’imagerie des ATM. L’occlusion n’est pas la cause primaire des DTM, mais joue possiblement un rôle mineur dans son étiologie. Les DTM sont un ensemble, une collection de désordres. La position du condyle comme telle n’est pas directement associée aux DTM. Le concept biologique d’une occlusion fonctionnelle comprend tous les types d’occlusion (fonction de groupe ou guidance canine) mais pas d’interférences occlusales (les contacts en balançant et en protrusion sont tolérés). Les articulateurs ne sont pas nécessaires en orthodontie.

      Rinchuse DJ, and Kandasamy S. Evidence-based versus experience based views on occlusion and TMD. AJODO 2005, feb;127(2):249-54

      Je désire souligner que même si je suis un clinicien cumulant 30 ans d’expérience, je fais partie de ceux qui croient en une dentisterie basée sur les faits probants.

      Hiérarchie de la qualité des évidences scientifiques

      Hiérarchie des évidences scientifiques-Dr Chamberland orthodontiste à Québec Les recherches et travaux des Drs Peter Dawson et Mark Piper doivent être placés, ne vous en déplaise, dans la catégorie “unsupported opinion of expert”, en bas de l’échelle des évidences scientifiques. L’article de Holy Koh et Peter Robinson de la librairie Cochrane sur les ajustements de l’occlusion est situé en haut de l’échelle au niveau des méta-analyses incluant plusieurs recherches (multiple trials). Je vous invite à prendre connaissance de l’article au complet: Occlusal adjustment for treating and preventing temporomandibular joint disorders (Review) (en anglais)

      Il est intéressant de noter qu’aucun des travaux de recherches des Drs Dawson et Piper n’ont été sélectionnés dans cette méta-analyse. Il est vraisemblable de croire que leurs travaux ne satisfaisaient pas les critères élevés de sélection et d’absence de biais pour être considérés et inclus dans la méta-analyse.

      .

      Mark Piper et le “Piperisme”

      Un très bon exemple d’idée préconçue nous est fourni par Dr Mark Piper lorsqu’il décrit la nécrose avasculaire de l’ATM en disant qu’il y a eu compression de l’artère nourricière de l’ATM. Il essaie de relier la nécrose avasculaire causée par une fracture et un affaissement de la tête fémorale où il y a une artère principale et des branches latérales et médiales circonflexes.

      Artère fémorale-Dr Chamberland orthodontiste à Québec
      ATM Piper-Dr Chamberland orthodontiste à Québec

      Il prétend qu’un déplacement discal antérieur comprime une “soi-disant” artère nourricière de l’ATM et cause de la nécrose avasculaire du condyle.

      Or cette artère n’existe pas.

      Piper utilise le concept de nécrose avasculaire pour promouvoir sa technique de microchirurgie où il perfore la tête du condyle pour promouvoir une vascularisation.
      Il a montré des coupes histologiques d’os qu’il a retiré lors de ces perforations en disant que “ses pathologistes” ont dit que c’était de l’os “mort”.
      Mais lorsque ces échantillons ont été réanalysés par des pathologistes indépendants et réputés, ils ont tous démontré que l’os était vivant et ont réfuté tout son concept de nécrose avasculaire, ce qui a mis scientifiquement un terme à la discussion.
      Les résultats de Piper concernant l’utilisation de greffes de tissus adipeux pour traiter les dérangements internes de l’ATM et la résorption condylienne n’ont jamais été publiés dans un journal réputé où les articles sont révisés par des pairs avant publication (peer-review journal). À ce jour, personne n’a publié un article démontrant qu’il avait été capable de reproduire les résultats de Piper.

      Définition de reproductibilité en science

      La reproductibilité est le degré de similarité entre les mesures ou les observations lors de la reproduction d’une procédure, d’une expérience, d’une analyse par des personnes différentes dans des endroits (hôpitaux, universités, pays) différents. La reproductibilité fait partie de la précision de la méthode testée.

      Vascularisation artérielle de l’ATM

      TMJ vascularisation artérielle de l'ATM Artery LMercury-Dr Chamberland orthodontiste à Québec

      La vascularisation de l’ATM provient de multiples sources (le ptérygoïdien externe, l’os spongieux (cancellous bone), le ptérygoïdien interne, les vaisseaux de l’attachement postérieur et l’artère faciale transverse). N’importe qui ayant opéré une ATM sait que l’apport sanguin est multiple. Voir la photo ci-jointe démontrant le réseau artériel et voir le clip vidéo de Dr Carl Bouchard lorsqu’il a fait une greffe costo-chondrale chez une de mes patientes. Remarquez l’hémorragie lorsqu’il coupe malencontreusement une petite artère en faisant le côté gauche (lien greffe CCG).

      L’Association des orthodontistes du Québec a invité Dr Alain Aubé récemment afin d’entendre son point de vue au sujet de l’ATM. Disons que plusieurs collègues de l’Association ont exprimé de très grandes réserves face aux concepts véhiculés par Dr Aubé. De nombreux sophismes ont été remarqués. Nous avons eu droit à un étalage d’idées préconçues comme nous n’en avions pas vu souvent dans un cours d’éducation continue.

      Nous ne nions pas l’utilité des résonnances magnétiques dans certaines pathologies de l’ATM dont le déplacement discal, mais le diagnostic des DTM ne peut se résumer à une résonnance magnétique.

      Les traitements des DTM doivent reposer sur des bases scientifiques.

      Conclusion

      L’erreur qu’il ne faut pas faire est de mettre l’occlusion au centre de tous les problèmes de l’ATM et de croire que la solution aux problèmes d’ATM passe par un seul modèle d’occlusion fonctionnel avec une guidance canine et des contacts égaux bilatéraux ajustés aux shimstocks de 8 microns.

      La prévalence des malocclusions de classe I, classe II ou classe III est à peu près répartie également entre les hommes et les femmes. Il n’y a pas de dimorphisme basé sur le genre.

      Il existe des différences des types de malocclusions (classe I, classe II ou classe III) selon que la population observée est blanche (caucasienne), afro-américaine, asiatique ou hispanique.

      L’incidence homme-femme des DTM dans la population en général est de 2 femmes pour un homme.

      L’incidence homme-femme chez des patients ayant des DTM est de 10 femmes pour un homme.

      Dr Larry Wolford (Atlas Oral Maxfacial Surgery Clin N Am 19 (2011) 243-270), dans une recherche comprenant 1369 patients consécutifs de 8 à 76 ans référés pour des DTM, a constaté une proportion de 78% de femmes et 22% d’hommes. 69% des patients atteints mentionnent que leur problème a débuté à l’adolescence. Il conclut que les DTM se développent principalement chez les filles adolescentes.

      Nous pouvons faire la réflexion suivante:

      Si l’occlusion était en cause, il est vraisemblable de prétendre que la répartition H-F serait plus équilibrée.

      Dans ce contexte, n’est-il pas invraisemblable de prétendre que l’ajustement occlusal prévient des DTM sachant que les femmes sont plus affectés par ce genre de problème et qu’il n’y a pas de différence homme-femme dans la prévalence des malocclusions?

      En conclusion, je vais citer Dr Louis Mercuri:

      “Il est essentiel que l’ostéoarthrite des ATMs soit considérée comme l’entité pathologique qu’elle est dans les mêmes termes que nos collègues médecins discutent de l’ostéoarthrite en orthopédie.

      De ne pas le faire renforce le problème que tous ceux qui ont à faire face à cette entité (patients, dentistes, chirurgiens, orthodontistes, etc.) ont avec l’arthrite des ATMs, parce qu’ils ne considèrent pas cela comme une pathologie médicale orthopédique (ce qui est) mais plutôt un DTM principalement dentaire.”

      Traduction libre: L.G. Mercuri Oral Max Surg Clin N Am 20 (2008) 169-183 

       

      Finalement, je vous recommande l’excellent livre des Drs Charles Greene et Daniel Laskin qui vient de paraître afin de rectifier beaucoup de vos idées préconçues qui vous ont été transmises par Drs Dawson et Piper.

      Treatment of TMDs:
      Bridging the gap between advances in research and clinical patient management
      , ©2013 Quintescence Publishing Co.

      1. Félicitations Dr Chamberland pour cette réponse exhaustive mais tout de même très claire sur plusieurs points de vue.

        J’ai moi-même été pendant plusieurs années un grand tenant de l’occlusion comme facteur majeur des DTMs. Je peux donc avoir une certaine empathie pour tous ces dentistes qui deviennent très croyants envers ce mythe.
        Il est un peu désolant, bien sûr, de voir que certains d’entre nous deviennent à ce point fanatiques qu’ils organisent même des conférences en y invitant médecins, physiothérapeutes, chiropraticiens, radiologistes etc., etc., etc. Encore là, je peux comprendre.

        Malheureusement, ces différents professionnels de la santé sont rarement conscients de l’importance de la pyramide des évidences scientifiques, encore moins des différents niveaux de preuves et quoi dire alors sur leur capacité à critiquer objectivement une conférence sur l’occlusion dentaire alors qu’ils ne connaissent rien de la dentisterie ???

        Il est possible cependant que le conférencier soit lui-même conscient de cette ignorance et qu’il en profite pour utiliser la logique, les croyances mythiques, les chiffres et bien orchestrer le tout avec un certain charisme de conférencier pour “attraper” des disciples favorisant ainsi une croissance du groupe et un support accru à la dite philosophie (question ouverte).
        Malheureusement, si nous ne voulons pas perdre notre profession et l’amener au niveau des médecines douces, nous devons en grand nombre s’objecter à tous ces philosophes de l’occlusion.
        Ayant moi-même complété plusieurs de ces philosophies de l’occlusion (Slavicek, Dawson, Neuro-musculaire), j’ai eu la chance de devenir assez confus pour retourner aux études et comprendre l’importance de cette fameuse pyramide des évidences scientifiques. Je crois que le récent communiqué émis par l’ODQ est un excellent premier pas dans la bonne direction; malheureusement, je constate à travers mes formations qu’encore très peu de dentistes ont vu passer ce communiqué. C’est quand même une excellente initiative de l’ODQ pour protéger le public contre ces PHILOSOPHES.

        J’ai des dentistes qui suivent mes formations et qui ont (malheureusement) suivi un très grand nombre de ces formations. Chapeau à ceux-là qui, malgré des dizaines de milliers de dollars investis, ont quand même eu le courage de rebrousser chemin et se remettre sur le droit chemin (celui guidé par la pyramide et non par les croyances mythiques d’un GOUROU).

        Nous avons donc encore beaucoup de travail à faire mais de plus en plus de dentistes sont éveillés à cette pyramide. Plusieurs nouveaux gradués sont éveillés à cette pyramide et seront beaucoup plus difficiles à se faire embarquer, “attraper”, convaincre, par des GOUROUS.

        Continuons à travailler dans ce sens, c’est notre profession qui en sera gagnante.

        Dr Yves Gagnon, prosthodontiste.

  2. Constance says:

    je souffre de gros problèmes d’ATM suite à un traitement orthodontique mal conduit. Puis-je vous envoyer mes examens pour avoir votre avis sur mon occlusion ?

    1. Vous pouvez envoyez des phtos et rx via mon site professionnel facebook.
      Je verrai si je peux répondre.

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