Trouble à l’articulation temporo-mandibulaire

Histoire de cas

Une femme ayant subi une opération majeure sous anesthésie générale en octobre 2008 (qui dit anesthésie générale dit intubation) a développé des douleurs constantes à la tempe gauche dans le mois qui a suivi l’opération pouvant faire penser à un trouble de l’articulation temporomandibulaire. Elle a consulté son médecin de famille et son optométriste et ils n’ont trouvé rien d’anormal.

En septembre 2009, la douleur était tellement intense qu’elle a perdu conscience à son travail. Elle est réceptionniste.

À l’urgence, on soupçonne une névralgie du trijumeau et recommande une consultation à la Clinique de la Migraine de Montréal.

Névralgie du trijumeau:

• Douleur à la tête et à la face frappant de façon aiguë (paroxystique) et brève le long de l’aire d’innervation du nerf trijumeau.

• Serait déclenchée par la compression des branches nerveuses par des vaisseaux sanguins (artères) adjacents, mais la décompression ne soulage pas la douleur chez tous les patients.

• La carbamazépine est un analgésique et anticonvulsivant utilisé dans le traitement de névralgie du trijumeau. Les effets secondaires de ce médicament incluent la somnolence, l’ataxie, la nausée et l’anémie. Une formule sanguine complète doit être obtenue avant, durant et après la thérapie.

Toutefois, la Clinique de la Migraine pose un diagnostic de céphalée de Horton (algie vasculaire de la face ou cluster headache). Ce diagnostic s’est avéré faux par la suite tout comme l’hémicrânie continua (hémicrânie paroxystique).

Cluster headache (algie vasculaire de la face):

• Douleur aiguë et intense, unilatérale (apparaissant d’un seul côté) localisée dans les régions orbitale, supraorbitale et/ou temporale durant 15 à 180 minutes et pouvant survenir 1 fois aux 2 jours ou jusqu’à 8 fois par jour.

• Les attaques surviennent en séries durant des semaines ou des mois séparées de périodes de rémission.

• Pour confirmer un tel diagnostic, il faut avoir eu au moins 5 attaques.

• 100% des sujets ayant ce type de migraine ont soit mal aux dents (53%) ou aux mâchoires (47%).

• Ce désordre touche principalement les hommes dans un ratio H:F de 6:1. La prévalence dans la population est estimée à 0,005% à 0,24% et survient durant la 3^e décennie d’âge (la trentaine).

• L’oxygénothérapie à domicile serait efficace dans le traitement de ce type de céphalée. Consulter le document de l’Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AETMIS): Céphalée de Horton.

Hémicrânie paroxystique:

• Signes et symptômes semblables à l’algie vasculaire de la face, mais de plus courte durée.

• 70% des sujets atteints sont des femmes dans la trentaine.

• On peut observer jusqu’à 15 attaques par 24 heures d’une durée de 5 à 20 minutes.

• L’indométhacine est extrêmement efficace (12,5 à 250 mg/jours).

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Une consultation en neurologie à l’hôpital Notre-Dame en décembre 2009 apporte plus de précision. On mentionne des céphalées cervicogéniques à la suite d’une mauvaise intubation (ou une intubation laborieuse).

La prise de Lyrica, efficace dans les neuropathies associées aux névralgies postzostériennes (ref: virus Herpes Zoster qui cause le zona) n’a pas été efficace. Le Topamax, indiqué en prophylaxie des migraines chez l’adulte, s’est avéré tout aussi inefficace chez cette patiente.

Un scan et une radiographie ont démontré la présence de 3 hernies cervicales. Un chirurgien orthopédique a fait un bloc facettaire qui a enlevé le fourmillement dans les bras durant 2 mois, mais pas la douleur à la tempe gauche. En septembre 2010, l’orthopédiste a prescrit une péridurale cervicale et il y a eu prise de carbamazépine pendant 6 mois. La douleur a été atténuée, mais était toujours présente.

Céphalée cervicogénique:

• Douleur référée à n’importe quelle partie de la tête dont l’origine nociceptive (douleur) provient des tissus musculosquelettiques innervés par les nerfs cervicaux traversant les vertèbres cervicales.

• Ces céphalées sont de type modérément sévère, diffus, unilatéral (gauche ou droite), mais ne changent pas de côté, c’est-à-dire ne commencent pas à gauche pour finir à droite.

• Ces céphalées peuvent durer de 1 à 3 jours et sont accompagnées par de multiples symptômes incluant larmoiement, hyperhémie de la conjonctive, étourdissement, nausée, vomissement, hypersensibilité à la lumière ou au bruit.

• Les 3 premiers nerfs cervicaux sont le plus souvent en cause et interagissent avec les nerfs crâniens V (trijumeau), VII (facial), IX (glossopharyngien), X (vague), XI (spinal ou accessoire). Voir ce document: Céphalées, vertiges et rachis cervical.

Donc à l’automne 2010, la douleur était atténuée, mais présente. En mai 2011, le dentiste de Marie a détecté des dents écaillées et a recommandé une plaque occlusale. Elle a été référée chez un autre dentiste qui a recommandé une résonance magnétique (IRM), laquelle a mis en évidence que le disque articulaire gauche s’avérait perforé. Une plaque occlusale a été fabriquée, des relaxants musculaires et des anti-inflammatoires ont été prescrits.

Le port de la plaque a occasionné de la douleur la première nuit sur le côté du visage et à la tempe.

Voilà donc le résumé de l’histoire de Marie que l’on retrouve sur le site du Dr Jules Lemay en suivant ce lien.

Puisque Dr Jules Lemay m’a demandé ce que je pensais de ce cas, j’ai donc fait une première réponse où j’essaie de raisonner les indices que Marie nous donne.

Que pouvons-nous comprendre et conclure?

D’abord, les indices:

Une opération majeure sous anesthésie générale.

Un travail de réceptionniste qui amène à tenir un combiné téléphonique entre l’épaule et la tête ou l’utilisation d’un casque d’écoute qui peut exercer une pression sur les tempes (dépendamment du modèle de casque).

Trois (3) hernies cervicales.

Un fourmillement dans les bras a disparu après un bloc facettaire.

Des modifications au niveau des dents: émail écaillé. Ce qui serait une conséquence probable de bruxisme (grincer les dents) ou de serrements (clenching).

Un disque articulaire perforé (ou bien c’est la bande ligamentaire postérieure et le disque est comprimé antérieurement).

Impression et conduite

Je reconnais que le port d’une plaque occlusale est efficace dans la diminution des épisodes de serrement de la mâchoire (clenching) et soulage les douleurs musculaires provoquées par ces épisodes. C’est indiqué aussi dans les cas de luxation discale avec ou sans réduction.

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Dans le cas de Marie, une luxation discale non réduite est probablement survenue et pourrait être reliée à l’intubation lors de l’anesthésie générale, mais de nombreuses personnes ont des luxations discales sans avoir subi d’anesthésie générale tout comme de nombreuses personnes qui subissent des anesthésies générales n’ont pas de luxation discale par la suite.

Quoi qu’il en soit, Marie a récupéré de cette luxation et a pu rouvrir sa bouche à environ 40 mm. Notons que la douleur augmente entre 20 et 40 mm d’ouverture, ce qui indique que le disque est probablement demeuré bloqué et que l’articulation fonctionne sur la bande postérieure qui stabilise le disque sur la tête du condyle s’il n’est pas luxé, mais qui a été étiré à la suite de la luxation. Des épisodes de serrements (clenching) ou de bruxisme ont pu contribuer à une perforation de la bande postérieure.

Est-ce un trouble à l’articulation temporomandibulaire?

J’ai invité Marie à ne pas avoir une vision réductrice de son état et prétendre que ses problèmes provenaient uniquement de son occlusion ou de son articulation temporomandibulaire.

Ce serait l’équivalent de prétendre que la Terre est au centre de l’univers.

Je crois que les hernies cervicales ont été sous-estimées dans les problèmes de Marie en ce sens qu’une consultation ou des traitements de physiothérapie auraient pu ou dû être prescrits. De plus, une consultation en ergothérapie pour évaluer la posture de travail ne serait pas superflue.

Sur l’image de droite, il est décrit qu’une stimulation douloureuse provenant de C3 converge vers le ganglion du trijumeau créant un influx nociceptif (douleur) ascendant (vers le) au cortex cérébral. Cet influx est perçu dans le cortex comme étant de la douleur dans les régions cervicales et de l’ATM même si cet influx provient uniquement de la région cervicale.

En termes simples, une atteinte à la région C2-C3 (nerf intervertébral) provoque une douleur référée à l’angle de la mâchoire inférieure (angle mandibulaire), à l’articulation temporomandibulaire et à la tempe (région du muscle temporal).

Une atteinte à la région C2 provoque une douleur diffuse dans les régions sous-occipitale, occipitale et frontale.

Une atteinte de la région C4 peut occasionner des pertes de sensation, de l’engourdissement dans les bras et les mains.

Les dermatomes (territoire cutané innervé par un nerf provenant de la moelle épinière) démontrent que les nerfs cervicaux de C2 à C7 innervent la tête et les membres supérieurs (bras). Les hernies cervicales de Marie (il y en a 3) affectent probablement des vertèbres inférieures à C3, car un bloc facettaire a diminué le fourmillement dans les bras. Cela signifie que les nerfs C4, C5 ou C6 sont affectés.

Recommandations

Je recommande à Marie de consulter un physiothérapeute certifié. Une évaluation cervicothoracique est nécessaire. Des exercices spécifiques dirigés par un kynésiologue afin de renforcer la musculature cervicale et dorsale ne peuvent qu’être bénéfiques.

Consulter un ergothérapeute afin d’évaluer la posture de travail. À titre d’exemple, l’Association paritaire pour la santé et la sécurité du travail du secteur des affaires sociales a publié un guide de prévention des troubles musculosquelettiques en clinique dentaire (www.asstsas.qc.ca). Référence: Dépliant action prévention: Pipetter en sécurité pour prévenir les TMS chez les technologues

Continuer l’utilisation de la plaque occlusale, mais ne pas croire que cela résoudra totalement vos problèmes de maux de tête, car la cause est fort probablement ailleurs (colonne cervicale).

Si vous n’avez pas de résultats probants dans les 3 mois qui suivent, posez-vous des questions. C’est un peu comme certains médicaments que vous avez pris et qui n’ont rien soigné.

Si ça ne marche pas, c’est parce que ce n’est pas le bon traitement.

Pire, si ça marche, ça ne veut même pas dire que c’était votre disque et votre ATM qui étaient la cause de vos problèmes de maux de tête. Ils n’étaient peut-être que l’effet d’un autre problème.

Je ne recommande aucune intervention chirurgicale irréversible à l’ATM à ce stade-ci.

Je recommande une évaluation par un chirurgien buccal (Dr Dany Morais ou Dr Carl Bouchard) pour la condition articulaire et un orthodontiste pour la condition occlusale (la dentition).

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Références:

TMDs: an evidence-based approach to diagnosis and treatment, Laskin D. M., Green C. S., Hylander W. L., Qintessence book, 2006

Orofacial Pain, from basic science to clinical management, Lund J.P., Lavigne G.J., Bubner R., Sessle B.J. Quintescence book, 2001

Orofacial Pain, from basic science to clinical management 2^e edition, Lund J.P., Lavigne G.J., Bubner R., Sessle B.J. Quintescence book, 2008

Orofacial Pain, guidelines for assessment, diagnosis and Management, edited by Jeffrey P. Okeson et coll, Quintescence book, 1996

Orofacial Pain, guidelines for assessment, diagnosis and Management, 4^e edition, edited by Reny de Leeuw et coll, Quintescence book, 2008