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L'expansion palatine

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Palais étroit ou pas assez large. Qu'est-ce que ça veut dire?

Arti­culé croisé pos­té­rieur unilatéral

Arti­culé croisé pos­té­rieur bilatéral

Appa­reil d'expansion palatine

Com­ment est-ce pos­sible d'élargir le palais?

Fonc­tion

Durée

Tours ou activations

Com­ment acti­ver l'appareil d'expansion

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Palais étroit ou pas assez large. Qu'est-ce que ça veut dire?

J'ai mis en ligne une pré­sen­ta­tion Key­note inti­tu­lée les défi­ciences trans­ver­sales du maxil­laire. Le texte qui suit se veut une ver­sion simi­laire avec plus de texte des­crip­tif pour aider à la com­pré­hen­sion du lec­teur pro­fane, car la pré­sen­ta­tion Key­note est conçue pour un audi­toire de den­tiste. Ce key­note est un cours que j'ai pré­senté à la for­ma­tion conti­nue de l'université de Mont­réal et de l'université Laval. Bon visionnement.

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Arti­culé croisé pos­té­rieur unilatéral

La mâchoire supé­rieure pré­sente une lar­geur plus grande que la mâchoire infé­rieure de sorte que les dents supé­rieures sur­plombent les dents infé­rieures (voir photo den­ti­tion nor­male classe I). Lorsque le maxil­laire n'est pas assez déve­loppé en lar­geur, on remar­quera que les dents supé­rieures sont à l'intérieur des dents infé­rieures au lieu de les surplomber.

Le cas ci-dessous illustre un arti­culé croisé (cross­bite) pos­té­rieur droit. Les milieux d'arcades ne coïn­cident pas (flèches bleues). Le milieu infé­rieur est dévié vers la droite (flèche jaune) du même côté que l'articulé croisé.

En fait, c'est toute la mâchoire infé­rieure qui est déviée vers la droite. L'articulé croisé débute au niveau de la canine pri­maire supé­rieure droite et s'étend jusqu'à la der­nière molaire droite. Les dents supé­rieures sont donc à l'intérieur des dents infé­rieures alors que ce n'est pas le cas du côté gauche.

Si on mani­pule la mâchoire infé­rieure, on peut mettre en évidence l'interférence sur les canines pri­maires (flèche rouge) qui fait dévier la mâchoire inférieure.

On dit alors que la mâchoire est en rela­tion cen­trée, c'est-à-dire que les arti­cu­la­tions gauche et droite sont cen­trées dans leur fosse arti­cu­laire respective.

C'est à par­tir de ce point de contact que la pré­ma­tu­rité cause une inter­fé­rence dite fonc­tion­nelle qui force l'enfant à dévier la mâchoire infé­rieure vers la droite jusqu'à la fer­me­ture com­plète de la dentition.

L'apparition de cette inter­fé­rence est pro­ba­ble­ment sur­ve­nue lors de l'érup­tion des canines pri­maires (lac­téales), soit vers l'âge de 16 à 22 mois, limi­tant ainsi le déve­lop­pe­ment en lar­geur du palais.

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Il est impor­tant de com­prendre que cette dévia­tion de la mâchoire infé­rieure vers la droite ou vers la gauche a un impact sur la symé­trie du visage.

En fait, cela occa­sionne une asy­mé­trie du même côté que l'articulé croisé. Sur la photo ci-contre, remar­quez le côté gauche de la mâchoire qui semble plus long que le côté droit. L'angle man­di­bu­laire gauche n'est pas égal à l'angle man­di­bu­laire droit.

Le centre du men­ton (ligne rouge) ne coïn­cide pas avec le centre du visage.

Ce type de dévia­tion n'est pas per­ma­nent chez une enfant en crois­sance. Il suf­fit de cor­ri­ger la lar­geur du palais avec un appa­reil d'expansion pala­tine afin que la man­di­bule ne dévie plus d'un côté ou de l'autre et le visage repren­dra une meilleure symétrie.

Par contre, lorsqu'il n'y a plus de crois­sance de dis­po­nible, l'asymétrie cau­sée par le glis­se­ment fonc­tion­nel a de fortes chances de deve­nir une asy­mé­trie sque­let­tique per­ma­nente.

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Arti­culé croisé pos­té­rieur bilatéral

Le manque de déve­lop­pe­ment en lar­geur du maxil­laire peut être tel que la rela­tion entre les dents pos­té­rieures et infé­rieures est inver­sée des deux côtés au lieu d'un seul. Une telle constric­tion pala­tine occa­sionne un arti­culé croisé pos­té­rieur bila­té­ral.

Le maxil­laire est alors signi­fi­ca­ti­ve­ment plus petit, plus étroit. Le manque d'espace, lorsque toutes les dents adultes seront en bouche, sera d'autant plus impor­tant. Sou­vent, un arti­culé croisé bila­té­ral sera asso­cié à un mode de res­pi­ra­tion buc­cale chronique.

Pour res­pi­rer par la bouche, la langue ne doit pas être en contact avec le palais, sinon l'air ne pas­se­rait pas. La langue ne par­ti­cipe donc pas au déve­lop­pe­ment en lar­geur du palais. Pour com­prendre le rôle de la langue et de la res­pi­ra­tion buc­cale, j'utilise sou­vent la méta­phore sui­vante : petit enfant, petite langue, grand enfant, langue plus grande.

À mesure que l'enfant gran­dit, la langue s'agrandit pro­por­tion­nel­le­ment. Or, si la langue n'est jamais en contact avec le palais parce que l'enfant res­pire presque exclu­si­ve­ment par la bouche (le nez étant obs­trué en per­ma­nence soit à cause d'allergies ou toute autre cause méca­nique), la langue ne par­ti­cipe pas au déve­lop­pe­ment du maxil­laire, car elle est située le plus sou­vent, entre les dents de la mâchoire infé­rieure. Le trai­te­ment, outre l'élargissement du palais avec un appa­reil d'expansion, doit inclure la recherche des causes de l'obstruction nasale et du mode de res­pi­ra­tion buc­cale.

Il n'y aura cepen­dant pas de glis­se­ment fonc­tion­nel d'un côté ou de l'autre contrai­re­ment à ce qu'on retrouve lorsqu'on est en pré­sence d'un arti­culé croisé unilatéral.

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Appa­reil d'expansion palatine

Hyrax

Un appa­reil d'expansion pala­tine est consti­tué d'un vérin ou vis micro­mé­trique d'expansion qui est soit incor­poré dans une arma­ture de métal (Hyrax) ou soit dans une struc­ture d'acrylique (HAAS). L'appareil est retenu sur les dents soit par des bagues, soit par un recou­vre­ment en acry­lique com­plet des dents collé sur les dents pos­té­rieures. La vis per­met l'écartement des com­po­santes gauche et droite de l'appareil et par le fait même pro­voque une dis­jonc­tion de la suture palatine.

L'appareil d'expansion pala­tine est cimenté aux dents pour per­mettre une meilleure pres­sion latérale.

Pen­du­lum

Par­fois, il est néces­saire d'élargir le palais et qu'en même temps on doit bou­ger des dents dans le sens sagit­tal (avant-arrière). Le Pen­du­lum est ce genre d'appa­reil d'expansion qui per­met de recu­ler les molaires en uti­li­sant la voûte pala­tine et les dents pré­mo­laires comme unité d'ancrage pour pous­ser sur les molaires.

Dans l'image A de la figure ci-dessus, vous obser­ve­rez que la vis d'expansion est ouverte et que les pièces de plas­tiques roses sont sépa­rées l'une de l'autre. La phase de dis­jonc­tion (expan­sion) est donc ter­mi­née. C'est à ce moment que les fils de sta­bi­li­sa­tion sont cou­pés pour per­mettre aux res­sorts de dis­tal­li­sa­tion de recu­ler les molaires (flèches vertes, image A). Dans l'image B, vous obser­vez qu'un espace s'est créé entre les pré­mo­laires et les molaires. Les res­sorts de dis­tal­li­sa­tion qui avaient été pré­ac­ti­vés avant la cimen­ta­tion de l'appareil se sont déployés selon le sens indi­qué par les flèches bleues. Le mou­ve­ment des res­sorts est un mou­ve­ment de rota­tion (comme pour dévis­ser un cou­vercle) qui est fait dans un plan paral­lèle à la voûte pala­tine, ce qui évite une bas­cule des molaires. Ainsi les molaires sont plus droites après le mou­ve­ment de recul.

Les 2^es pré­mo­laires sont alors déga­gées de leurs appuis et leur mou­ve­ment de recul est amorcé (flèches vertes, image B). Dans l'image C, les espaces sont main­te­nant entre les 1^res et les 2^es pré­mo­laires. Les appuis sur les 1^res pré­mo­laires sont cou­pés à leur tour et celles-ci pour­ront alors recu­ler dans l'espace nou­vel­le­ment créé. C'est ce type d'appareil qui a été uti­lisé dans le trai­te­ment du cas qui est expli­qué en détail à la page cas traité/classe II divi­sion 2.

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Com­ment est-ce pos­sible d'élargir le palais?

Le maxil­laire est un os pair, c'est-à-dire qu'il y en a 2 dans le corps humain. Il est consti­tué d'un os maxil­laire gauche et d'un os maxil­laire droit. Ces 2 hémi­maxil­laires s'articulent ensemble par la suture inter­maxil­laire (flèches rouges) et aux autres os du crâne tel l'os zygo­ma­tique, l'os pala­tin, le sphé­noïde pour ne nom­mer que ceux-ci.

Lorsqu'un indi­vidu est en crois­sance, la suture qui arti­cule 2 os consé­cu­tifs contient du car­ti­lage. C'est la pré­sence de ce car­ti­lage qui per­met la dis­jonc­tion des hémi­maxil­laires sous la force engen­drée par l'acti­va­tion quo­ti­dienne du vérin d'expansion selon la durée et la quan­tité pres­crite par l'orthodontiste afin d'atteindre la lar­geur requise.

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À la fin de l'expansion, un espace entre les 2 inci­sives sera sou­vent observé (flèche #3). La pré­sence de cet espace ou dias­tème est une preuve qu'il y a eu sépa­ra­tion adé­quate des 2 hémi­maxil­laires (flèches #1) au niveau de la suture inter­maxil­laire lors de l'activation de l'appareil (flèche #2).

En vue fron­tale, l'écartement des 2 inci­sives est bien visible. Cet espace se refer­mera grâce à la trac­tion des fibres gin­gi­vales qui sont atta­chées aux dents. Ce mou­ve­ment com­mence dès l'arrêt de l'activation de l'appareil.

Il est nor­mal d'observer une sen­si­bi­lité des inci­sives au fur et à mesure qu'elles s'écartent lors de l'activation de l'appareil.

Cer­tains patients vont même res­sen­tir une sen­sa­tion de pres­sion à la base du nez entre les yeux. Comme vous pou­vez le consta­ter sur la radio­gra­phie, la dis­jonc­tion du maxil­laire a des réper­cus­sions sur toutes les autres sutures du maxil­laire et celles-ci res­sentent à dis­tance la pres­sion exer­cée par le dis­jonc­teur. Les sutures s'adaptent et se remo­dèlent pour absor­ber la pression.

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Fonc­tion

L'appareil sert à aug­men­ter la lar­geur de la voûte pala­tine et per­met de coor­don­ner la lar­geur de la den­ture supé­rieure avec la lar­geur de la den­ture man­di­bu­laire. Ci-contre, l'expansion a été obte­nue avec un appa­reil bibagues dont la vis incor­po­rée dans des pièces d'acryliques bor­dée par une arma­ture métal­lique. Les boucles de res­sort relient les bagues à l'appareil et per­mettent un mou­ve­ment de "déro­ta­tion" comme le démontrent les flèches bleues. Ce mou­ve­ment de déro­ta­tion per­met un recul de 1 à 2 mm des 1^res molaires, car l'appareil est retenu anté­rieu­re­ment par les appuis occlu­saux col­lés sur les pré­mo­laires. L'élargissement du palais per­met d'arrondir la par­tie anté­rieure de la den­ti­tion. Elle devient moins ogivale.

Ce des­sin d'appareil a été mis au point par James Hil­gers et publié dans le Jour­nal of Cli­ni­cal Ortho­don­tics en 1991. JCO 1991, v25, #8, p491-497 JCO-ONLINE.COM.

Il s'agit donc d'un appa­reil que j'utilise depuis 20 ans tout comme le Hyrax. Cha­cun a ses avan­tages et incon­vé­nients, mais leur effi­ca­cité en terme d'expansion est tout à fait com­pa­rable. Ils ont leurs indi­ca­tions pré­cises et il appar­tient à l'orthodontiste de choi­sir un modèle plu­tôt que l'autre.

À noter qu'il existe aussi un design d'appa­reil d'expansion à recou­vre­ment occlu­sal, collé sur les dents pos­té­rieures, sans bagues. J’aime mieux les appa­reils bibagues que les appa­reils col­lés pour la simple rai­son qu'il est bien plus facile et bien moins long de col­ler et enle­ver un appa­reil bibague qu'un appa­reil à recou­vre­ment occlu­sal. Ceci étant dit, les appa­reils à recou­vre­ment occlu­saux sont de bons appa­reils et il m'arrive d'en uti­li­ser. Encore là, il existe des indi­ca­tions pré­cises qui guident mon choix.

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Durée

L'expansion de la vis micro­mé­trique se fait à rai­son d'une acti­va­tion par jour ce qui repré­sente 0,2 mm à 0,25 mm par jour. Il faut donc acti­ver l'appareil une tren­taine de jours consé­cu­tifs (1 mois) pour obte­nir 6 mm d'expansion. Une visite de contrôle est faite 14 à 15  jours après le début de l'expansion pour s'assurer :

que tout va bien,

que l'activation se fait correctement,

que l'appareil est bien collé,

pour confir­mer le nombre de jours d'activation qu'il reste à faire.

Après envi­ron 30 jours après le début de l'activation, une autre visite de contrôle est néces­saire. L'orthodontiste véri­fie alors la rela­tion trans­ver­sale (la lar­geur) du maxil­laire par rap­port à la man­di­bule. Vous ces­sez alors d'activer l'appareil.

L'appareil d'expansion sera conservé en place pour 6 mois. Ce qui fait donc un total de 7 mois entre le moment de la pose de l'appareil et la dépose de l'appareil.

Donc, la durée du trai­te­ment avec cet appa­reil est géné­ra­le­ment 1 mois d'activation et 6 mois de rétention.

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Tours ou activations

La poso­lo­gie sur le nombre de jours d'activation (1 activation/jour) est pres­crite selon le cas. Cela peut varier de 14 à 40 jours d'activations. Il est impor­tant de com­prendre qu'une acti­va­tion cor­res­pond à un quart (¼ ) de tour et non pas un tour ou révo­lu­tion com­plète du cylindre.

Pour bien com­prendre le fonc­tion­ne­ment, il faut d'abord savoir com­ment est faite une vis de dis­jonc­teur palatin.

Un dis­jonc­teur pala­tin est consti­tué d'une arma­ture et de connec­teurs rigides (flèches vertes). Une vis sans fin relie les 2 par­ties de l'armature.  Au centre de la vis se trouve un cylindre per­foré de part en part, ce qui fait 4 trous dans le cylindre.

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Com­ment acti­ver la vis de l'appareil d'expansion

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Un manche de plas­tique avec une extré­mité consti­tuée d'une tige métal­lique rigide est uti­lisé pour acti­ver la vis.

1– Insé­rer la tige ronde dans le petit trou sur le cylindre per­foré. Enfon­cer la tige jusqu'au pli d'arrêt. N'ayez aucune crainte de tou­cher le palais, car la tige est stop­pée par le pli d'arrêt.

2– Pous­ser le manche de plas­tique vers l'arrière. Le cylindre fera une révo­lu­tion vers l'arrière. Une révo­lu­tion repré­sente ¼ de tour ou 90°.

3– Au fur et à mesure que cette révo­lu­tion vers l'arrière de la vis s'effectue (flèche bleue), la tige de métal de métal fait une révo­lu­tion dans le sens inverse (flèche rouge) dans le manche de plastique.

4– À la fin de la révo­lu­tion, un nou­veau trou est apparu à l'avant. Il est impor­tant de pous­ser le manche jusqu'à ce que soit apparu ce trou.

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5– Reti­rer la tige en effec­tuant un mou­ve­ment ver­ti­cal vers le bas (flèche rouge). Il est impor­tant que l'enfant ait la bouche bien ouverte et ne pousse pas sa lange vers le haut contre la manche.

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